Hero Images / Getty Images
Utilization review er processen med at sikre, at sundhedstjenester bruges korrekt og effektivt, hvilket er en nøglekomponent i en værdibaseret tilgang til at betale for sundhedsvæsenet. Målet med brugen er at sikre, at patienterne får den pleje, de har brug for, at de administreres via gennemprøvede metoder, leveret af en passende sundhedsudbyder og leveret i passende omgivelser. Dette bør resultere i pleje af høj kvalitet, der administreres så økonomisk som muligt og i overensstemmelse med de nuværende evidensbaserede plejelinjer.
Hero Images / Getty ImagesHvem gennemgår udnyttelse?
UR udføres af sundhedsforsikringsselskaber, men også af hospitaler, hjemmesundhedsfirmaer og utallige andre typer sundhedsudbydere. Regeringen kræver, at hospitaler har et effektivt gennemgangsprogram for brugen for at deltage i Medicare og Medicaid, og der findes også protokoller for gennemgang af lægemiddeludnyttelse for både Medicare og Medicaid i et forsøg på at reducere misbrug og misbrug af visse medikamenter, især opioider.
Brugsanmeldelse kan udføres, mens plejen gives, kendt som samtidig UR, eller efter at plejen er afsluttet, kendt som retrospektiv UR. Brugsanmeldelse kan også foretages prospektivt som en del af den forudgående godkendelsesproces, når en patient har brug for godkendelse fra deres sundhedsforsikringsselskab, før en test eller behandling kan udføres.
UR udføres ofte, men ikke altid, af sygeplejersker. Normalt har sygeplejerskerne protokoller, der definerer, hvad pleje af høj kvalitet er, og af hvem, og i hvilken indstilling den skal administreres (dette inkluderer en analyse af, om en patient skal indlægges som indlagt eller holdes under observation, hvilket ændrer, hvordan sundhedsforsikringen dækker hospitalsophold). UR-sygeplejersker på hospitaler og hjemmesundhedsfirmaer arbejder tæt sammen med deres UR-sygeplejerske-kolleger i sundhedsforsikringsselskaber såvel som med kvalitetsforbedringsteamet, det sociale arbejdsteam, udskrivningsplanlægningsteamet og det kliniske personale, der tager sig af patienten.
Nogle gange er hospitalets UR-sygeplejerske også udskrivningsplanlægger. Når UR og dechargeplanlægning kombineres til et job, er det kendt som sagsstyring.
Et eksempel på brugsanmeldelse
Sam er optaget på ICU gennem skadestuen midt om natten efter en bilulykke. Den næste morgen ser hospitalets UR-sygeplejerske på Sams medicinske journal og noterer sig alle hans medicinske problemer og behandlinger.
Hun konsulterer sine protokoller for at sikre, at ICU er det bedste sted for Sam at blive behandlet. For eksempel kan det være, at Sam ville have gavn af at blive overført til en special traume-ICU på det regionale traumecenter. Alternativt kan det være, at Sams skader ikke er så alvorlige, og hans behandlinger ikke så komplekse, at det berettiger til at være i ICU; han kan blive behandlet mere effektivt og økonomisk i ICU's nedtrappningsenhed eller på et kirurgisk gulv.
For det meste finder hun ud af, at patienter bliver passet på det korrekte serviceniveau, at Sam skal være på ICU, hvor han er. Men hvis hendes protokoller antyder, at et andet niveau af pleje ville være mere passende, ville hun diskutere dette med Sams læge.
Nogle gange kan lægen give yderligere oplysninger, der gør det klart, at Sam har ret, hvor han skal være. Andre gange bliver det klart, at Sam vil blive passet mere hensigtsmæssigt i en anden indstilling, for eksempel ICU's nedtrappningsenhed eller det regionale traumacentrets traume-ICU. Hvis dette er tilfældet, arbejder UR-sygeplejersken med lægen og sygeplejepersonalet for at få Sam, hvor han bedst og mest effektivt kan plejes.
Hospitalets UR-sygeplejerske kommunikerer med UR-sygeplejersken hos Sams sundhedsforsikringsselskab. Sundhedsplanen UR-sygeplejerske sammenligner Sams kliniske fund og behandlinger med sundhedsplanens protokoller. Derefter kommunikerer hun tilbage til hospitalets UR-sygeplejerske noget om, at sundhedsplanen godkender Sams indlæggelse og behandling og godkender fire dages indlæggelse. Hun tilføjer muligvis instruktioner for at kontakte hende, hvis det viser sig, at Sam har brug for mere end fire dages indlæggelse.
Hospitalets UR-sygeplejerske følger med på Sams fremskridt hver dag eller to. Hvis det bliver klart for hende, at Sam ikke vil være sund nok til at blive udskrevet, inden de fire dage, der er godkendt af sundhedsplanens UR-sygeplejerske, er udløbet, kontakter hun sundhedsplanens UR-sygeplejerske med en opdatering om Sams tilstand og behandlinger.
Hvis hospitalet underretter sundhedsplanens UR-sygeplejerske om, at Sam ikke er klar til at gå hjem, når det forventes, vil sundhedsplanens UR-sygeplejerske konsultere hendes protokoller og enten godkende flere indlæggelsesdage eller foreslå en mere passende alternativ plejeindstilling. For eksempel, hvis Sam har brug for intensiv fysioterapi, men ikke de andre medicinske tjenester, som akutte hospitaler tilbyder, kan sundhedsplanens UR-sygeplejerske foreslå at overføre Sam til et rehabiliteringsanlæg, hvor han kan få den fysioterapi og sygepleje, han har brug for mere økonomisk .
Brugsanmeldelse i din sundhedsplan
UR udført af din sundhedsplan svarer til UR udført på et hospital, men med nogle få forskelle. For eksempel, hvis en hospitalsindlæggelse ikke passerer UR på sundhedsplanen, vil sundhedsplanen sandsynligvis afvise kravet, når hospitalet sender regningen. Din sundhedsplan betaler ikke for pleje, som den ikke mener er medicinsk nødvendig eller pleje ikke leveres i passende omgivelser.
En del af grunden til, at hospitaler har så robuste interne anvendelsesprotokoller, er i første omgang at undgå afvisning af krav ved at sikre, at den pleje, de yder, er passende, effektiv og knyttet til forbedrede patientresultater. er klageprocesser på plads, som du og din læge eller hospital kan bruge, hvis din helbredsplan nægter et krav.
