Sundhedsforsikring: Rimelige og sædvanlige gebyrer

Rimelige og sædvanlige gebyrer er en af måderne, hvorpå sundhedsforsikringsselskaber bestemmer, hvor meget de skal betale for lægehjælp.

Lisa Bodvar / Getty Images

Et rimeligt og sædvanligt gebyr er det beløb, som et bestemt sundhedsforsikringsselskab (eller en selvforsikret sundhedsplan) bestemmer, er det normale eller acceptable betalingsområde for en bestemt sundhedsrelateret service eller medicinsk procedure. Rimelige og sædvanlige gebyrer varierer fra et forsikringsselskab til et andet og fra et sted til et andet.

Et forsikringsselskab vil se på det gennemsnitlige gebyr, som alle sundhedsudbydere i et givet område opkræver for en bestemt tjeneste, og vil basere det rimelige og sædvanlige gebyr på dette beløb. Generelt betaler forsikringsselskabet ikke mere end det rimelige og sædvanlige gebyr for en bestemt tjeneste, uanset hvor meget lægeudbyderen fakturerer.

Lisa Bodvar / Getty Images

Administrerede plejeplaner: Rimelige og sædvanlige gebyrer gælder for pleje uden for netværket

Næsten alle sundhedsplaner i disse dage er administrerede plejeplaner (HMO'er, PPO'er, EPO'er eller POS-planer). I planer for administreret pleje, så længe patienter forbliver inden for sundhedsplanens udbydernetværk, behøver de ikke bekymre sig om, hvilket beløb der betragtes som rimeligt og sædvanligt. I stedet vil forsikringsselskabet have forhandlet en sats med udbyderen. Denne forhandlede sats svarer til en rimelig og sædvanlig sats, bortset fra at den varierer fra en udbyder til en anden, selv inden for det samme geografiske område og for det samme forsikringsselskab. Det skyldes, at der er andre faktorer, der er involveret i fastsættelsen af den forhandlede sats, herunder ting som forretningsomfanget, som forsikringsselskabet forventes at sende til udbyderen og udbyderens track record med vellykkede resultater.

Når en patient i en administreret plejeplan modtager behandling fra en medicinsk udbyder i netværket, er det beløb, patienten skal betale, baseret på den forhandlede sats og er begrænset af fradragsberettigelsen, copay, samforsikring eller uden for lomme maksimalt.

Men hvis patientens plan dækker pleje uden for netværket (typisk kun POS-planer og PPO'er), vil det rimelige og sædvanlige gebyr komme i spil, når patienten går uden for netværket. Det skyldes, at udbyderen uden for netværket ikke har underskrevet kontrakter med forsikringsselskabet, og så der ikke er nogen forhandlet sats.

Nogle eksempler hjælper med at vise, hvordan dette fungerer

Dinesh har en høj fradragsberettiget sundhedsplan (HDHP) med en $ 5.000 fradragsberettiget, en $ 7.000 maksimal out-of-pocket (den højeste tilladte for en HDHP i 2021) og et PPO-netværk. Hans sundhedsplan betaler kun for forebyggende behandling før fradragsberettigelsen. Han går til en netværkslæge, der opkræver $ 300 for den pleje, som Dinesh modtager. Men Dineshs sundhedsforsikringsselskab og hans læge har allerede etableret en forhandlet pris på $ 220 for denne service. Så lægen afskriver de øvrige $ 80, og Dinesh skal betale $ 220, som tæller med i hans fradragsberettigede.

Lad os sige, at Dinesh har et stort krav senere på året og opfylder sin fulde egenandel. På dette tidspunkt begynder hans sundhedsplan at betale 80% af sine omkostninger i netværket og 60% af hans omkostninger uden for netværket (bemærk at kun hans omkostninger uden for lommen i netværket tæller med til de yderligere $ 2.000, som han er nødt til at betale for at nå sin maksimale $ 7.000 out-of-pocket; planen har sandsynligvis en højere out-of-pocket-grænse - eller muligvis ingen grænse overhovedet - for gebyrer, der påløber uden for netværket).

Derefter beslutter han at se en læge, der ikke er i hans sundhedsplan netværk. Hans forsikringsselskab betaler 60% - men det betyder ikke, at de betaler 60% af det, som lægen uden for netværket opkræver. I stedet betaler de 60% af det rimelige og sædvanlige beløb.

Så hvis lægen opkræver $ 500, men Dineshs forsikringsselskab finder ud af, at det rimelige og sædvanlige beløb kun er $ 350, betaler hans sundhedsplan $ 210, hvilket er 60% af $ 350. Men lægen forventer stadig at få hele $ 500, da hun ikke har underskrevet en kontrakt, der accepterer en lavere pris. Så efter at Dineshs forsikringsselskab har betalt $ 210, kan lægen fakturere Dinesh for de andre $ 290. I modsætning til lægen i netværket, der er nødt til at afskrive gebyrbeløbet over den netforhandlede sats, er en udbyder uden for netværket ikke forpligtet til at afskrive noget beløb, der ligger over det rimelige og sædvanlige beløb.

[Bemærk, at nogle stater har implementeret regler for at beskytte forbrugerne mod det, der betragtes som "overraskende" balancefakturering, som opstår i nødsituationer, eller når en patient går på et hospital i netværket, men derefter modtager behandling fra en udbyder uden for netværket, mens han er på netværksfaciliteten. Og en ny føderal lov vil træde i kraft i 2022, der forbyder fakturering af overraskelsesbalance landsdækkende med undtagelse af ambulanceomkostninger på jorden.]

Erstatningsplaner: Der gælder rimelige og sædvanlige gebyrer, men meget få mennesker har disse planer

I henhold til Kaiser Family Foundation's 2020-analyse af arbejdsgiverstøttede sundhedsplaner har kun 1% af de omfattede medarbejdere traditionelle erstatningsplaner - næsten alle har i stedet styret plejedækningen (dette har ændret sig i løbet af de sidste par årtier; erstatningsforsikringen er faldet ude af favør, da sundhedsforsikringsselskaber vender sig til administreret pleje i et forsøg på at begrænse omkostningerne og forbedre patientresultaterne).

Men traditionelle skadesløsholdelsesplaner fungerer forskelligt. De har ikke udbydernetværk, så der er heller ikke nogen forhandlede netværkspriser. Tilmeldte kan se enhver læge, de vælger, og efter at patienten har betalt fradragsberettigelsen, betaler erstatningsplanen normalt en vis procentdel af omkostningerne.Men erstatningsplanen betaler en procentdel af de rimelige og sædvanlige omkostninger snarere end en procentdel af det beløb, som lægeudbyderen fakturerer. Du kan tænke på dette svarer til scenariet uden for netværket beskrevet ovenfor, da enhver læge er uden for netværket med en erstatningsplan.

Som med udbydere uden for netværket, når patienter har styret plejeplaner, er en patient med erstatningsdækning ansvarlig for lægens gebyrer over det beløb, som forsikringsselskabet betaler. Lægeudbyderen er ikke forpligtet til at acceptere de rimelige og sædvanlige gebyrer som fuld betaling og kan sende patienten en regning for alt, hvad der er tilbage, efter at erstatningsplanen betaler deres andel. Patienter kan under denne omstændighed forhandle direkte med lægeudbyderen - nogle reducerer den samlede regning, hvis patienten f.eks. Betaler kontant eller accepterer at oprette et betalingsspil.

Tandprocedurer

Erstatningsplaner er mere almindelige for tandforsikring end for sundhedsforsikring, men de fleste tandforsikringsselskaber bruger nu administrerede plejenetværk, og erstatningsplaner udgør en lille del af det samlede beløb.

Som med en sundhedsplan for godtgørelse eller pleje uden for netværket på en PPO- eller POS-sundhedsplan fungerer tandskadesdækningen baseret på rimelige og sædvanlige gebyrer. Planen har typisk en fradragsberettiget og betaler derefter en procentdel af det rimelige og sædvanlige gebyr for en bestemt tandplejetjeneste. Patienten er selv ansvarlig for at betale resten af tandlægen.

Når der anvendes rimelige og sædvanlige gebyrer, skal du muligvis søge godtgørelse fra dit forsikringsselskab

Når din sundhedsplan bruger rimelige og sædvanlige gebyrer (i modsætning til en netforhandlet sats), betyder det, at der ikke er nogen netværksaftale mellem din sundhedsplan og den lægeudbyder, du bruger. Dette skyldes enten, at du går uden for din plans netværk, eller fordi du har en erstatningsplan. Husk, at hvis du har en sundhedsplan, der overhovedet ikke dækker pleje uden for netværket, hvilket generelt er tilfældet med HMO'er og EPO'er, får du lønnen den fulde regning, hvis du går ud- af netværk; rimelige og sædvanlige gebyrer er ikke en del af ligningen, da dit forsikringsselskab ikke betaler noget (med undtagelse af nødhjælp og de overraskende saldofaktureringsscenarier beskrevet ovenfor under enten statslige eller føderale regler designet til at beskytte forbrugerne i disse omstændigheder).

Når lægeudbyderen ikke har en aftale med dit forsikringsselskab, er de måske ikke villige til at sende regningen til dit forsikringsselskab. I stedet kan de forvente, at du betaler dem fuldt ud (bemærk, at dette vil være hvad de opkræver - ikke det rimelige og sædvanlige gebyr) og derefter søge godtgørelse fra dit forsikringsselskab.

Hvis du modtager lægehjælp med en udbyder, der ikke har en kontraktlig aftale med dit forsikringsselskab, skal du sørge for, at du på forhånd forstår, hvordan fakturering fungerer. Hvis du bliver nødt til at betale den fulde regning og derefter søge delvis refusion fra dit forsikringsselskab, kan lægen muligvis lade dig betale en del af det på forhånd og derefter vente med at betale resten, indtil du modtager refusionen fra dit forsikringsselskab. Men igen, dette er noget, du vil ordne på forhånd, så du og dine lægeudbydere er på samme side.