Send AHCA, hvad er næste for sundhedsreform?

Da Donald Trump vandt præsidentvalget i november 2016, var fremtiden for Affordable Care Act (alias Obamacare) pludselig meget usikker.

ACA havde stået over for tidligere forhindringer, herunder højesteretssagen i 2012, der fandt lovens individuelle mandat at være forfatningsmæssig (men ikke kravet om, at stater udvider Medicaid for at bevare eksisterende Medicaid-finansiering) og højesteretssagen i 2015, hvor ACA's præmiesubsidier blev bestemt for at være lovlige i alle stater. Og selvfølgelig har der været en række lovgivningsmæssige overgreb på loven lige siden den blev vedtaget. Ingen af ​​disse lovgivninger havde dog nogensinde haft en reel chance takket være daværende præsident Obamas vetoret.

Ting så meget anderledes ud den 9. november 2016. Med et republikansk flertal i begge kamre i Kongressen og en republikaner i Det Hvide Hus, der havde kæmpet for en platform til at ophæve ACA lige ud for portene, syntes der at være lidt stop GOP fra at imødekomme syv års løfter om at ophæve ACA.

Men ACA er blevet tæt vævet ind i strukturen i vores sundhedsforsikringssystem, og antallet af mennesker med sundhedsforsikring er steget med ca. 20 millioner som følge af ACA (hovedsagelig via Medicaid-ekspansion og individuel markedsdækning, selvom nogle er unge voksne, der har fået dækning under deres forældres sundhedsplaner). Ophævelse og / eller udskiftning af ACA har vist sig at være mere udfordrende, end det først dukkede op.

Hvad er der sket indtil videre?

I januar, inden Trump tiltrådte, vedtog kongressen S.Con.Res.3, en budgetbeslutning, der fik bolden til at køre på processen med at ophæve udgiftsrelaterede aspekter af ACA. Beslutningen pålagde kongresudvalg at udarbejde et forsoningsforslag, der ville blive brugt til at ophæve eller ændre dele af ACA, der direkte påvirker det føderale budget (forsoningsforslag er filibustert, så de har kun brug for et simpelt flertal for at vedtage; de ​​er begrænsede dog til bestemmelser, der direkte påvirker budgettet).

Flere stykker ikke-forsoningslovgivning relateret til ACA blev indført i begyndelsen af ​​2017, men ingen af ​​dem er nået til afstemning. Forligsforslaget, der stammer fra januarens budgetbeslutning - American Health Care Act eller AHCA - blev introduceret i begyndelsen af ​​marts.

Men efter 18 dages forhastede forhandlinger og ændringer i sidste øjeblik trak Trump og husets formand Paul Ryan (R, Wisconsin) regningen minutter før en planlagt husafstemning den 24. marts. Kort derefter gav Ryan en kort pressekonference, hvor han sagde at ACA var her for at blive i en overskuelig fremtid, og at republikanerne skulle gå videre til andre emner på deres dagsorden.
Denne stemning var dog kortvarig. Tidligt i den følgende uge bemærkede Ryan, at AHCA var tilbage på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ gruppe af republikanske repræsentanter, sammen med andre lovgivere i den konservative ende af spektret, havde kæmpet stærkt for ideen om at ophæve ACA og ønskede ikke at give op så hurtigt.

Hvorfor mislykkedes AHCA første gang?

Republikanere har flertal i Parlamentet, men hvis mere end 22 republikanere brød række med deres parti, ville foranstaltningen ikke passere. Under martsmødet over AHCA var der mindst 33 republikanere, der ikke støttede lovgivningen (demokrater var universelt imod).

Men disse 33 republikanere var ikke forenede i deres synspunkter; de havde meget forskellige grunde til at modsætte sig AHCA. I den konservative ende af spektret mente medlemmerne af Freedom Caucus, at lovgivningen ikke gik langt nok til at ophæve ACA, som de gerne ville se fuldt ud elimineret (forsoningslovgivning ville ikke være i stand til fuldt ud at ophæve ACA, men Freedom Caucus medlemmer ønskede et lovforslag, der var mindst lige så robust som HR3762, som blev nedlagt veto af præsident Obama i 2016).

Og i den mere moderate ende af spektret var lovgivere bekymrede over CBO's fremskrivning af, at den uforsikrede befolkning ville vokse med 24 millioner mennesker i løbet af det næste årti under AHCA, og over AHCA's ændringer til Medicaid-ekspansion og føderal Medicaid-finansiering.

Hvad sker der med runde 2?

I begyndelsen af ​​april syntes husrepublikanere med stærk involvering af vicepræsident Mike Pence og HHS-sekretær Tom Price at være på randen til at frigive deres modificerede lovgivning, men var stadig i forhandlinger om de ændringer, der ville blive inkluderet.

Problemet stammede fra det faktum, at republikansk uenighed i den første runde kom fra moderate såvel som mennesker i den yderste højre ende af det politiske spektrum. Ændringer, der er indført for at berolige medlemmer af Freedom Caucus, vil helt sikkert fremmedgøre moderate republikanere og omvendt.

Oprindeligt tilbød Pence og republikanske ledere et forslag om at inkludere et dispensationssystem, som staterne kunne bruge til at ændre ACA's væsentlige sundhedsmæssige krav og ACAs forbud mod at basere sundhedsforsikringspræmier på ansøgernes sygehistorie. Freedom Caucus-medlemmer ønsker, at stater skal være i stand til at definere deres egne væsentlige sundhedsmæssige fordele for at reducere omfanget af, hvad der skal dækkes af sundhedsforsikring. De ønsker også at fjerne den nuværende praksis med raske og syge tilmeldte, der betaler de samme præmier.

Under ACA kan præmier variere afhængigt af alder (med forholdet 3: 1 for ældre tilmeldte versus yngre tilmeldte), tobaksbrug (med op til et forhold på 1,5: 1) og postnummer. Men ansøgerens sygehistorie er ikke en del af ligningen.

Før 2014 kunne sundhedsforsikringsselskaber i de fleste stater gennemgå ansøgernes sygehistorie og bruge disse oplysninger til at bestemme præmier. De kunne også afvise ansøgninger direkte, hvis de allerede eksisterende forhold var alvorlige nok. De ændringer, der foreslås for AHCA, tillader ikke forsikringsselskaber at afvise ansøgere baseret på sygehistorie, men kritikere bemærkede, at hvis præmier kunne øges drastisk for syge ansøgere, ville det i det væsentlige udtænke ACA's beskyttelse for mennesker med allerede eksisterende forhold. Det er især tilfældet, hvis en stat også ændrer ACA's væsentlige sundhedsmæssige krav, da en ansøger måske finder ud af, at deres allerede eksisterende forhold teknisk er "dækket", men planen giver ikke fordele i det nødvendige plejeområde.

For at berolige moderate republikanere er et alternativt forslag også blevet flydt. Det ville lade stater modtage dispensationer for at ændre væsentlige sundhedsmæssige fordele og ACAs premium aldersforhold (så ældre ansøgere vil blive opkrævet op til fem gange så meget som yngre ansøgere i stedet for tre gange), men det tillader ikke, at præmier baseres på ansøgernes sygehistorie.

Den 5. april havde forskellen mellem de to forslag fået samtalerne til at bryde sammen, i det mindste midlertidigt. House Freedom Caucus-medlemmer ønsker ikke at fortsætte uden en forsikring om, at stater vil være i stand til at lade forsikringsselskaber vende tilbage til at bruge medicinsk forsikring til at fastsætte præmier, da de mener, at dette er nøglen til at sænke præmierne for størstedelen af ​​befolkningen (dvs. dem, der ikke har allerede eksisterende forhold).

Og i den anden ende af spektret mener moderate republikanere, at en tilbagevenden til præmier baseret på sygehistorie i det væsentlige ville fjerne ACA's beskyttelse for mennesker med allerede eksisterende forhold, hvilket er en af ​​lovens mest populære bestemmelser.

Lovgivere har foreslået at bruge penge, der blev afsat i AHCA til stater til at stabilisere deres forsikringsmarkeder og i stedet lægge dem i retning af rekreation af højrisikopuljer. Disse højrisikopuljer vil dække mennesker med eksisterende forhold, der prissættes ud af det private marked, hvis præmier bliver afhængige af tilmeldte sundhedsstatus. 35 stater havde højrisikopuljer forud for ACA, og de var typisk underfinansierede. En tilbagevenden til højrisikopuljer som en løsning er kontroversiel og vil kræve langt mere finansiering end de puljer, der tidligere er modtaget.

Hvor går vi hen herfra?

Selvom Trump og Pence har antydet, at en aftale snart kommer, synes forhandlingerne langt fra at være afsluttet, og der har ikke været nogen offentligt tilgængelige ændringer til AHCA-teksten. Forhandlingerne kunne fortsætte, men det kan være, at der simpelthen ikke er nok mellemvej til, at begge ender af den republikanske delegation kan blive enige om en vej fremad.

Hvis der ikke vedtages lovgivning for at ophæve eller ændre ACA, forbliver det landets lov. Dens fremtid er imidlertid meget afhængig af handlinger, som Trump-administrationen kan tage.

Forsikringsselskaber har bemærket i flere måneder, at de har brug for at se nogle markedsstabiliseringsforanstaltninger, der er iværksat for fortsat at kunne tilbyde dækning i 2018. To forsikringsselskaber - Humana og Iowa's Wellmark - har allerede meddelt, at de ikke vil deltage i ACA- kompatible individuelle marked næste år, og andre kan følge med, hvis de føler, at der er for meget usikkerhed med hensyn til, hvad der sker næste.

Hus mod pris: Den omkostningsdelende retssag om tilskud

ACAs omkostningsdelingsstøtte er i øjeblikket genstand for en retssag (House v. Price, tidligere House v. Burwell), der blev indgivet af House Republicans i 2014. Lovgiverne (som ironisk nok inkluderede Tom Price, der repræsenterede Georgiens 6. distrikt i House forud til at blive nomineret af Trump til at lede HHS, hvor han nu er sagsøgt i sagen) hævder, at omkostningsdelingsstøtten finansieres ulovligt, da pengene ikke blev allokeret ved lovgivning. Deres retssag havde fortjeneste, og en distriktsdomstols dom i deres favør i maj 2016.

Obama-administrationen appellerede, hvilket i mellemtiden holdt omkostningsdelingssubsidierne flydende til forsikringsselskaberne. Derefter bad Trumps republikanere, efter at Trump vandt valget, om at sagen blev sat på hold, mens de ordnede ACAs fremtid.

Hvis husrepublikanere dropper sagen, eller hvis kongressen beslutter at vedtage lovgivning til passende finansiering til omkostningsdelingsstøtte, forsvandt huset mod prisproblemet. På den anden side, hvis Trump-administrationen ville droppe den appel, som Obama-administrationen lancerede, ville det enkelte marked opleve et bredt sammenbrud (forsikringsselskaber har en flugtlukkeklausul i deres kontrakter med HealthCare.gov, der giver dem mulighed for at forlade børsen, hvis omkostningerne -delingssubsidier elimineres).

Markedsstabiliseringsindsats

I februar 2017 foreslog HHS en række regelændringer, der havde til formål at stabilisere det enkelte marked. Men på samme tid har Trumps dag 1 udøvende ordre, der pålægger føderale agenturer at være mild i deres håndhævelse af ACA, den modsatte effekt.

Som et eksempel havde IRS planlagt at være strengere med hensyn til, hvordan de behandlede selvangivelser for 2016 med hensyn til ACAs individuelle mandat. Men efter bekendtgørelsen vendte de kursen om det og behandler afkast på samme måde som de gjorde i tidligere år. Alt, der tjener til at svække det enkelte mandat, svækker i sidste ende stabiliteten på forsikringsmarkederne, da færre raske mennesker tilmelder sig dækning.