Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Et sundhedsforsikringsnetværk er en gruppe af sundhedsudbydere, der har indgået kontrakt med en sundhedsforsikringsselskab (via en HMO-, EPO-, PPO- eller POS-plan) for at yde pleje med rabat og acceptere den nedsatte pris som fuld betaling.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesNetværket til en sundhedsplan inkluderer sundhedsudbydere som primærlæger, specialiserede læger, hospitaler, akutklinikker, laboratorier, røntgenfaciliteter, hjemmeplejeselskaber, hospice, udbydere af medicinsk udstyr, infusionscentre, kiropraktorer, podiatrister og samme dag kirurgi centre.
Sundhedsforsikringsselskaber ønsker, at du bruger udbyderne i deres netværk af to hovedårsager:
- Disse udbydere har opfyldt sundhedsplanens kvalitetsstandarder.
- De har aftalt at acceptere en forhandlet diskonteringssats for deres tjenester i handel for det patientvolumen, de får ved at være en del af planens netværk.
Hvorfor din sundhedsplan har netværk
Du betaler lavere kopier og møntsikring, når du får din pleje fra en udbyder i netværket, sammenlignet med når du får din pleje fra en udbyder uden for netværket, og dine maksimale udgifter til lommen vil blive begrænset til en lavere niveau.
Faktisk betaler HMO'er og EPO'er normalt ikke engang for nogen pleje, du modtager fra en udbyder uden for netværket, medmindre det er en nødsituation. Og selv de mindre restriktive PPO'er - der betaler for pleje uden for netværket - kræver normalt, at du betaler 20% eller 30% samforsikring for udbydere i netværket versus 50% eller 60% samsikring for udbydere uden for netværket. Og de har tendens til at have højere egenandele og maksimale lommer, når du går uden for netværket. I nogle tilfælde begrænser de slet ikke omkostninger uden lomme, hvis du ser en udbyder uden for netværket (ACA kræver sundhedsplaner, der ikke er bedstefar, for at begrænse omkostninger uden for lommen for vigtige sundhedsmæssige fordele , men kun i netværket; der er ingen begrænsning for, hvor høje omkostninger uden lomme kan være, hvis du går uden for netværket).
En udbyder i netværket fakturerer din helbredsplan direkte og indsamler kun copay eller fradragsberettiget beløb fra dig på tidspunktet for tjenesterne (for samforsikring, som er en procentdel af det samlede beløb - snarere end en fast sats som copay og fradragsberettiget - Det er generelt bedre at bede udbyderen om at fakturere forsikringen først, og derefter bestemmes din regning baseret på en procentdel af den forhandlede sats, som luftfartsselskabet har hos udbyderen).
En udbyder uden for netværket kan dog ikke indgive et forsikringskrav til dig. Faktisk kræver mange, at du selv betaler hele regningen og derefter indgiver et krav til dit forsikringsselskab, så forsikringsselskabet kan betale dig tilbage. Det er mange penge på forhånd fra dig, og hvis der er et problem med kravet, er du den, der har mistet pengene.
En udbyder i netværket har ikke tilladelse til at afbalancere dig. De skal acceptere den aftalte sats - som inkluderer din fradragsberettigede, kopibetaling og / eller samforsikring samt den del af kravet, hvis nogen, som din forsikringsselskab betaler - som fuld betaling, ellers er de i strid med deres kontrakt hos dit sundhedsforsikringsselskab.
Men da udbydere uden for netværket ikke har nogen kontrakt med dit forsikringsselskab, gælder disse regler ikke for dem. Generelt kan en udbyder uden for netværket opkræve dig uanset deres fakturerede sats, uanset hvad dit sundhedsforsikringsselskab siger, er et rimeligt og sædvanligt gebyr for denne service. Da dit forsikringsselskab kun betaler en procentdel af det rimelige og sædvanlige gebyr (forudsat at din plan overhovedet dækker pleje uden for netværket — mange gør det ikke), vil du være på krogen hele resten af regningen med en udbyder af netværket. Således er en udbyder i netværket normalt den bedste løsning.
Ændringer af udbydernetværk under ACA
The Affordable Care Act kræver sundhedsplaner for at dække nødtjenester uden for netværket med den samme omkostningsdeling, som de ville bruge, hvis udbyderen havde været i netværket. Dette betyder din gældende fradragsberettigede, kopier og samforsikring til nødhjælpen vil være det samme som de ville have været, hvis du havde modtaget akutbehandling i netværket.
Men der er ikke noget føderalt krav om, at skadestuen uden for netværket accepterer din sundhedsplans betaling på netværksniveau som fuld betaling. Det betyder, at lægerne på hospitalet og akutrummet stadig har lov til at afbalancere dig for den del af den akutte behandling, du har modtaget, og som ikke blev betalt af din sundhedsplans betaling på netværksniveau (du kan se, hvordan dette kan ske, når du overvejer sundhedsplaner forhandler lavere afgifter med deres hospitaler i netværket, og et hospital uden for netværket anser muligvis ikke disse lavere afgifter for at være tilstrækkelige). Dette er kendt som "fakturering af overraskelsesbalance", fordi lægebehandlingens akutte natur forhindrede patienten i at aktivt bestemme, om alle deltagerne i deres pleje var i netværket.
Talrige stater har trådt ind med love og regler for at imødegå fakturering af overraskelsesbalancer og valgt forskellige bestemmelser, der holder patienten uskadelig i situationer som denne. Disse statsbaserede regler er designet til at sikre, at patienter kun skal betale deres regelmæssige omkostningsdelingsbeløb i netværket i nødsituationer, selvom deres pleje ydes uden for netværket. Reglerne tager forskellige tilgange til, hvordan betalingsbeløbene skal bestemmes, men det udarbejdes mellem forsikringsselskabet og lægeudbyderne, uden at patienten bliver fanget i midten.
Men føderale bestræbelser på at skabe lignende forbrugerbeskyttelse på landsdækkende niveau har hidtil ikke været vellykkede. Så folk, der bor i stater, der ikke har behandlet dette problem, er stadig i fare for fakturering af overraskelsesbalance, hvis de modtager akut behandling uden for deres sundhedsplan udbyder netværk.
På det individuelle marked (sundhedsforsikring, du køber for dig selv, snarere end at få fra en arbejdsgiver eller fra et regeringsprogram som Medicare eller Medicaid), er udbydernetværk blevet indsnævret gennem de sidste par år. Der er forskellige årsager til dette, herunder:
- Sundhedsforsikringsselskaber har fokuseret på at søge udbydere, der tilbyder den bedste værdi.
- Mindre netværk giver luftfartsselskaber mere forhandlingsstyrke med hensyn til prisfastsættelse.
- Bred netværk PPO-planer har tendens til at tiltrække sygere patienter, og de resulterende skadesomkostninger er højere.
- HMO'er med gatekeeper-krav hjælper forsikringsselskaber med at holde omkostningerne nede i modsætning til PPO'er, hvor patienter kan vælge at gå direkte til en specialist med højere omkostninger.
Forsikringsselskaber på det enkelte marked kan ikke længere bruge medicinsk forsikring til at nægte dækning for mennesker med eksisterende forhold. Og den dækning, de skal levere, er ret ensartet og omfattende takket være ACAs væsentlige krav til sundhedsmæssige fordele. Luftfartsselskaber er også begrænsede med hensyn til den procentdel af premium dollars, de kan bruge på administrative omkostninger takket være ACA's krav til medicinsk tabsprocent.
Alt dette har efterladt dem med færre muligheder for at konkurrere på pris. En vej, som de stadig har, er at skifte fra dyrere PPO-planer til bredt netværk til at indsnævre HMO'er og EPO'er. Det har været en tendens i mange stater gennem de sidste par år, og nogle stater har ikke længere nogen større luftfartsselskaber, der tilbyder PPO-planer på det enkelte marked. For sunde tilmeldte er dette generelt ikke et problem, da de ikke har en omfattende liste over eksisterende udbydere, de vil fortsætte med at bruge. Men PPO'er med bredt netværk appellerer ofte til syge tilmeldte - på trods af de højere præmier - fordi de giver adgang til en bredere vifte af specialister og medicinske faciliteter. Da sundhedsplaner ikke længere kan diskriminere syge tilmeldte ved at nægte dem dækning, har mange luftfartsselskaber valgt at begrænse deres netværk i stedet.
I nogle stater er der lagdelte netværk tilgængelige med lavere omkostningsdeling for patienter, der bruger udbydere i transportørens foretrukne niveau.
Alt dette betyder, at det er vigtigere end nogensinde at gennemgå detaljerne i din sundhedsplans netværk, helst inden du skal bruge din dækning. Sørg for, at du forstår, om din plan dækker pleje uden for netværket (mange gør ikke), og hvis de vil, hvor meget det vil koste dig. Dette indebærer at tale med lægeudbyderen såvel som med dit forsikringsselskab, da dit forsikringsselskab kun vil være i stand til at give deres rimelige og sædvanlige beløb, og den del af det, de betaler i henhold til din plan, men balancefakturering kan skubbe dit af lommen koster højere. Sørg for, at du ved, om din plan kræver, at du får en henvisning fra din primærlæge, før du ser en specialist, og for hvilke tjenester der kræves forhåndsgodkendelse. Jo mere du kender til din plans netværk, desto mindre stressende bliver det, når du til sidst har brug for din dækning til en betydelig medicinsk skade.
-beat-cancer.jpg)
