Det kræver mere end sundhedspleje at være sund. Der er mange faktorer, der påvirker dit helbred uden for lægekontoret - hvor mange penge du tjener, hvor du bor og adgang til ressourcer som frisk mad og rent vand til at begynde med.
Jyrgen Stein / Stock4B / Getty Images
Medicare bliver proaktiv ved at designe programmer, der løser netop disse problemer. Centrene for Medicare og Medicaid (CMS) mener, at dette vil reducere sundhedsomkostningerne for både Medicare og Medicaid-modtagere. Endnu vigtigere vil det bidrage til at fremme folkesundhedsprogrammer, der holder folk sundere længere.
Sociale determinanter for sundhedspleje
Healthy People 2020 er et initiativ taget af US Department of Health and Human Services med det formål at mindske sygdomme og skader, der kan forebygges, eliminere forskelle i sundhedsvæsenet, forbedre livskvaliteten og fremme sundhed for alle mennesker. Initiativet har identificeret fem sociale determinanter, der påvirker vores helbred.
- Økonomisk stabilitet: Evnen til at betale for mad, boliger og andre livsbetingelser (dvs. receptpligtig medicin) har en indlysende effekt på helbredet. Adgang til jobtræning, job med en levedygtig løn og muligheder for stabil beskæftigelse er også nøglen.
- Uddannelse: Uddannelsesniveau og læsefærdigheder påvirker sundhed og trivsel. Ikke kun er det mere sandsynligt, at folk har øgede jobmuligheder, men de er også mere tilbøjelige til at vedtage sund opførsel, hvis de har mere uddannelse.
- Social og samfundsmæssig sammenhæng: Samfund med høje niveauer af kriminalitet, vold eller diskriminerende praksis har en negativ indvirkning på sundheden, mens sikrere samfund, der mere accepterer forskellige kulturer, er mere tilbøjelige til at trives.
- Sundhed og sundhedspleje: Adgang til sundhedspleje, især primærpleje, hjælper med at mindske sygdom og fremme sundhed.
- Kvarter og bygget miljø: Adgang til lokale fødevaremarkeder, kvalitetsboliger og transport har en direkte indvirkning på din livskvalitet. Det kan være sværere for folk at trives i kvarterer med koncentrerede områder med fattigdom og færre ressourcer.
Dette er kun nogle af de mange måder, som sociale determinanter kan påvirke dit helbred.
Ansvarlig sundhedsfællesskabsmodel
CMS er opmærksom på, at sociale determinanter påvirker sundheden. For eksempel kan mangel på mad føre til underernæring og dermed en række medicinske komplikationer. Manglende bolig kan øge nogens risiko for fysisk skade. Bly, der findes i maling eller kobberrør i gamle bygninger, kan forårsage forgiftning hos små børn. Dårlig ventilation i nogle bygninger kan udløse vejrtrækningsproblemer for mennesker med astma, KOL og andre åndedrætsforhold. Lav indkomst kan føre til manglende evne til at have råd til livreddende medicin som insulin.
Disse situationer kan få folk til at blive syge eller på anden måde få opblussen af deres kroniske medicinske tilstande, hvilket øger deres behov for sundhedstjenester. Når de er sundere, vil deres sundhedsudgifter sandsynligvis falde. På den måde kan adressering af sociale determinanter for sundhed forbedre sundhedsresultaterne og mindske sundhedsudgifterne.
Af disse grunde initierede CMS modellen med ansvarlige sundhedsfællesskaber i 2017. De ved, at der er mange samfundsbaserede ressourcer til rådighed. Problemet er ikke alle ved om dem. Målet med modellen om ansvarlige sundhedsfællesskaber er at lukke dette hul og øge bevidstheden om disse programmer.
I marts 2020 deltager i alt 30 organisationer, der modtager finansiering på 1 million dollars hver til brug over en periode på fem år. Klinikere i disse organisationer har til opgave at identificere lokale ressourcer, der er tilgængelige for befolkningen i de samfund, de har øve sig. De skal også screene alle Medicare- og Medicaid-modtagere for at afgøre, om visse sociale behov er opfyldt. Når de ikke er det, vil klinikere henvise deres modtagere til samfundsorganisationer, der forhåbentlig vil imødekomme disse behov.
Den offentlige finansiering er ikke beregnet til at udvikle samfundsbaserede programmer, der direkte adresserer sundhedsrelaterede sociale determinanter. I stedet er modellen for ansvarlige sundhedsfællesskaber en folkesundhedsmodel, der sigter mod at øge bevidstheden og etablere samfundspartnerskaber. Modellen forventes at køre i fem år. På det tidspunkt vil CMS vurdere virkningerne på sundhedsresultater og sundhedsudgifter. Forhåbentlig med tiden vil der blive ydet finansiering til at udvide disse folkesundhedsprogrammer.
Medicare besparelsesprogrammer
Den største sociale determinant for sundhed er finansiel ustabilitet. Lav indkomst og direkte fattigdom gør det vanskeligt at betale for medicinsk nødvendig pleje. Uanset om det er prisen på lægebesøg eller receptpligtig medicin, er det ikke alle, der har råd til det.
Heldigvis har CMS flere programmer på plads til at hjælpe folk, der ikke har råd til Medicare-genindbetalinger, samforsikring, fradragsberettigede og præmier. Der er fire forskellige Medicare Savings Programs (MSP), der dækker visse udgifter til Medicare del A og del B.
- Kvalificerede handicappede og arbejdende personer (QDWI): Denne MSP er ikke tilgængelig for alle Medicare-modtagere. Specifikt er det beregnet til personer under 65 år, der kvalificerede sig til Medicare baseret på et handicap, men som ikke længere var berettiget til premium-fri del A, da de gik tilbage til arbejde. Programmet dækker del A-præmier.
- Kvalificerende person (QI): Denne MSP dækker del B-præmier.
- Kvalificeret Medicare-modtager (QMB): Denne MSP er den mest omfattende og dækker del A-præmier, del B-forsikring, del B-genindbetalinger, del B-fradragsberettigede og del B-præmier.
- Specificeret lægemiddelmodtager med lav indkomst (SLMB): Denne MSP dækker del B-præmier.
For at kvalificere dig til et af disse Medicare-spareprogrammer skal du være berettiget til, hvis du ikke er tilmeldt, Medicare del A. Du skal også opfylde visse indtægts- og aktivkrav. For at finde ud af, om du er kvalificeret, skal du kontakte dit statlige Medicaid-kontor eller ringe til 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) for at ansøge.
Del D Receptpligtig medikamentdækning og politiske ændringer
CMS tager skridt til at nedbringe priserne på receptpligtig medicin. Dette inkluderer løft af apoteksklyngeklausuler, der forbød din apotek at diskutere billigere muligheder. Medicare Advantage-planer bruger trinbehandling til medicin, der er omfattet af del B-fordelen. Dette tilskynder læger til at ordinere billigere muligheder for at starte og kun bruge dyrere muligheder, når behandlingen mislykkes.
I marts 2020 foreslog CMS del D Senior Savings Model for specifikt at nedsætte insulinomkostningerne for Medicare-modtagere. Forsikringsselskaber ville reducere insulinkopier til en fast sats på $ 35 pr. Måned, hvilket sparer anslået 66% på nuværende priser, og farmaceutiske virksomheder vil justere omkostningerne og bidrage mere til dækningskløften kendt som donuthullet. Disse ændringer finder først sted i 2021.
CMS foreslog også ændringer til del D planer om at forhandle med farmaceutiske virksomheder om medicin, der er i de seks beskyttede lægemiddelklasser. Det inkluderer antidepressiva, antipsykotika, kemoterapimidler, hiv / aids-lægemidler, immunsuppressiva og anfaldsmedicin. Traditionelt var næsten alle lægemidler i disse klasser dækket. Denne politik kan gøre nogle indstillinger billigere, men potentielt gøre det sværere at få adgang til visse lægemidler.
Selvom disse politikker kan hjælpe med at reducere omkostningerne for sundhedssystemet generelt, er de måske ikke altid gavnlige for den enkelte. Kort sagt, nogle mennesker reagerer muligvis ikke på visse billigere medicin og har muligvis brug for et dyrere lægemiddel. De har muligvis brug for medicin, der kun har et varemærke. Ofte kan omkostninger uden lomme være uoverkommelige.
Del D Receptpligtig medikamentdækning og ekstra hjælp
Hvis du har svært ved at betale for dine medikamenter, kan du overveje at få ekstra hjælp. I lighed med et Medicare Savings-program subsidierer dette program omkostninger til Medicare-modtagere. For at være berettiget skal du være tilmeldt del A og / eller del B, bo i en af de 50 stater eller District of Columbia og opfylde visse indkomst- og aktivkriterier.
Der er to versioner af ekstra hjælp. For de mest trængende dækker fuld ekstra hjælp del D-præmier for planer med præmier under din stats benchmarkbeløb. Fra og med 2019 er du kun ansvarlig for at betale en kopi på $ 3,40 for generiske lægemidler, en kopiering på $ 8,50 for mærkevarer, og ingen kopiering efter $ 5.000 bruges til udgifter til lægemidler.
Hvis din indkomst og aktiver kvalificerer dig til delvis ekstra hjælp i 2019, betaler du en månedlig præmie, der afhænger af din indkomst, en årlig fradragsberettiget (en $ 85 fradragsberettiget eller din plans fradragsberettigede, alt efter hvad der er billigst) og en 15% forsikring eller plan copay, alt efter hvad der er billigere. Når du har brugt $ 5.000 i out-of-pocket omkostninger, betaler du enten en copay ($ 3,35 for generiske lægemidler og $ 8,50 for mærkevarer) eller en 5% samforsikring, alt efter hvad der er størst.
Du kan ansøge om ekstra hjælp online, ringe til social sikring på 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) eller ansøge på dit lokale socialsikringskontor.
Et ord fra Verywell
Adgang til sundhedspleje er kun en del af ligningen. Der er mange sociale determinanter, der påvirker vores helbred, lige fra hvor mange penge vi har til hvor vi bor. Ressourcer, der imødekommer disse sociale behov, kan forbedre sundheden for ikke kun enkeltpersoner, men også hele samfund. Heldigvis tager CMS skridt til at imødekomme udækkede sociale behov. Ved at opbygge samfundspartnerskaber gennem den ansvarlige sundhedsfællesskabsmodel, subsidiere sundhedsudgifter til modtagere med lave indkomster og vedtage politiske ændringer, der vil reducere lægemiddelomkostningerne, baner Medicare vejen mod bedre sundhed for alle.
