Hvorfor stiger sygesikringsforsikringsmaksimumsgrænserne hvert år?

Hvis du har en sundhedsplan, der er i overensstemmelse med loven om overkommelig pleje (ACA), er dit maksimale lomme maksimalt ikke mere end $ 8.150 i 2020. Hvis du har mere end en person dækket af din plan, er den kombinerede familie uden for -lomme maksimalt kan ikke overstige $ 16.300, selvom planen skal have et indlejret individuelt maksimum uden for lommen, der ikke kan overstige $ 8.150.

Denne grænse gælder for alle planer på de enkelte, mindre gruppe- og store gruppeforsikringsmarkeder (inklusive selvforsikrede gruppeplaner), så længe de ikke er bedstefar eller bedstemor (før ACA ændrede reglerne, var sundhedsplaner gratis at indstille deres egne grænser uden for lommen, som de fandt passende, og planer, der foruddaterer ACA, har lov til at fortsætte med at bruge deres før-ACA hætter uden lomme).

Det er vigtigt at forstå, at din plan maksimale ud af lommen kan værenedersteend disse beløb ... det kan bare ikke være højere. Så du har muligvis en politik med en fradragsberettigelse på $ 1.000 og en maksimal out-of-pocket på $ 4.000. Det er inden for retningslinjerne i reglerne, og det er ret almindeligt, afhængigt af planens metalniveau (bronzeplaner har tendens til at have de højeste out-of-pocket maksimum - ofte på det højest mulige niveau - mens guldplaner og platinplaner i områder, hvor de er tilgængelige, har tendens til at have de laveste maksimale out-of-pocket-lommer, typisk en hel del lavere end det maksimalt tilladte niveau; katastrofale planer har out-of-pocket-maksimum svarende til det føderalt tilladte maksimum). Lavere maksimalt ude af lommen er også indbygget i plandesignet, hvis du har en sølvplan med integrerede reduktioner i omkostningsdelingen.

Endnu en stigning i maksimalt ude af lomme forventet i 2021

I februar 2020 offentliggjorde Department of Health and Human Services (HHS) de foreslåede fordelings- og betalingsparametre for 2021. I den behandlede HHS en lang række spørgsmål, herunder maksimumsgrænser uden lomme, ligesom de gør hvert år.

I 2021 har HHS foreslået et maksimalt ude af lomme på $ 8.550 for en person og $ 17.100 for en familie (indlejrede individuelle maksimale ude af lomme kræves i familieplaner). Disse beløb kan eller kan ikke afsluttes som foreslået. I 2020 havde HHS oprindeligt foreslået et maksimalt ude af lommen på $ 8.200 for en person og $ 16.400 for en familie, men beløbene blev revideret lidt i den endelige version.

Og uanset hvad de officielle maksimale grænser uden for lommen er for 2020, vil der fortsat være adskillige planer til rådighed med lavere lommemaksimum. Men ingen planer med ikrafttrædelsesdatoer for 2014 eller senere vil være i stand til at have out-of-pocket maksimum over det niveau, som HHS bestemmer.

For perspektiv var maksimalt ude af lomme i 2014 - det første år, hvor ACA-kompatible planer var tilgængelige - $ 6.350 for en person og $ 12.700 for en familie. Så fra og med 2020 er out-of-pocket maksimumet steget med ca. 29%. Og det foreslåede maksimum uden for lommen i 2021 er næsten 35% højere end den grænse, der var gældende i 2014.

Hvorfor stiger det maksimale antal lommer hvert år?

I det væsentlige er det en metode til at holde præmier i skak og holde op med medicinsk inflation. Og startende med 2020-planåret afsluttede HHS en ændring i, hvordan formlen fungerer (detaljer er i 2020-fordelings- og betalingsparametrene), som endte med at gøre out-of-pocket maksimalt 2,5% højere i 2020 end det ellers ville have været.

I tidligere år brugte HHS en formel, der sammenlignede den gennemsnitlige årlige samlede pr. Tilmeldte samlede sygesikringspræmie for arbejdsgiver-sponsorerede planer ($ 6.396 i 2018, som blev brugt til at beregne ændringerne for 2019) med den gennemsnitlige årlige pr. tilmeldt sundhedsforsikringspræmie for arbejdsgiverstøttede planer i 2013 ($ 5.110). Men startende med 2020-planåret inkluderer HHS præmier for individuelle markedsplaner sammen med arbejdsgiverstøttede planer i beregningen. (Stigningen i out-of-pocket omkostninger ville være mindre, hvis HHS fortsat kun overvejede arbejdsgiver-sponsorerede planpræmier, da den gennemsnitlige arbejdsgiver-sponsorerede planpræmie var højere end den gennemsnitlige individuelle markedspræmie i 2013.)

De samlede gennemsnitlige præmier for privat sundhedsforsikring, inklusive både arbejdsgiver-sponsoreret dækning og individuel markedsdækning, var $ 6.436 i 2019 og $ 4.991 i 2013. Dette 2013-beløb var lavere end gennemsnittet på 5.110 $ på tværs af kun arbejdsgiver-sponsorerede planer, fordi individuelle sundhedsforsikring havde en tendens til at være meget billigere, før loven om overkommelig pleje reformerede markedet og krævede, at planerne var garanterede udstedelsesplaner og dækkede vigtige sundhedsmæssige fordele.

2020-numre

Så her fungerer beregningen for 2020: Vi deler de gennemsnitlige private forsikringspræmier for 2019 (arbejdsgiverstøttet og individuelt marked) med gennemsnittet fra 2013. Det er 6.436 divideret med 4.991, hvilket svarer til 1.2895. Det betyder, at præmierne var steget med et gennemsnit på ca. 29% fra 2013 til 2019.

HHS gangede derefter out-of-pocket-maksimumet fra 2013 ($ 6.350) med 1.2895 for at øge det med ca. 29%. Det kom ud til $ 8.188, og resultatet blev derefter afrundet til de nærmeste $ 50 (i henhold til reglerne i denne proces). Dette resulterede i $ 8.150 som maksimalt ude af lommen i 2020.

I en nøddeskal er ideen, at de gennemsnitlige private forsikringspræmier steg med ca. 29% fra 2013 til 2019, så maksimumsbeløb uden for lommen også måtte øges med nogenlunde samme procentdel fra 2014 til 2020 (fordi de afrundes, det effektive stigningen i maksimalt ude af lommen var lidt mindre).

2021 Tal

For at bestemme det foreslåede out-of-pocket-maksimum for 2021 så HHS på gennemsnitlige præmier i 2013 versus gennemsnitlige præmier i 2020 (igen inklusive gennemsnitlige individuelle markedspræmier samt gennemsnitlige arbejdsgiver-sponsorerede præmier). Den samme $ 4.991 gennemsnitlige præmie bruges i 2013, men gennemsnittet for 2020 var vokset til $ 6.759 (en stigning fra $ 6.436 i 2019). Når vi deler 6.759 med 4.991, får vi cirka 1.354. Det betyder, at det maksimale ude af lommen i 2021 skal være cirka 35,4% højere, end det var i 2013, hvilket ville udgøre 8.599 $. Men da de rundes ned til nærmeste $ 50, er den foreslåede maksimale out-of-pocket $ 8.550 (alt dette er detaljeret i de foreslåede fordele- og betalingsparametre for 2021).

Selvom maksimalt ude af lomme er steget hvert år siden 2014, er det muligt, at de kan falde i et fremtidigt år, hvis de gennemsnitlige præmier begynder at falde.

Hvad betyder maksimum uden for lommen?

En plan maksimalt uden lomme (også kaldet maksimal lomme eller MOOP) er det samlede beløb, som patienten skal betale i et givet år fori netværketbehandling, der er klassificeret som væsentlige sundhedsmæssige fordele. Hvis du modtager pleje uden for din plan netværk, kan out-of-pocket maksimum være højere, eller det kan være ubegrænset.

Så længe du forbliver i netværket og modtager pleje, der er dækket af din helbredsplan, vil dine samlede udgifter for året blive begrænset til højst 8.150 $ i 2020. Det inkluderer en kombination af din

• fradragsberettiget (det beløb, du betaler, før de fleste fordele starter)
• copays (det mindre beløb, du betaler for at se en læge, udfylde en recept, besøge en specialist, gå til skadestuen osv.) og
• samforsikring (procentdelen af ​​kravet, som du betaler, efter at du har betalt din fradragsberettigede, men før du har nået dit maksimale lomme).

Ikke alle planer inkluderer alle disse tre udgiftsområder. For eksempel inkluderer en HSA-kvalificeret High Deductible Health Plan (HDHP) typisk ikke copays, men har en fradragsberettiget og kan eller ikke har samforsikring (i nogle tilfælde er fradragsberettiget på HDHP den fulde uden for lomme maksimalt, mens andre HDHP'er har en fradragsberettiget plus samforsikring for at nå maksimum uden for lommen). Og katastrofale planer har altid fradragsberettigede svarende til det maksimale ude af lomme, som HHS sætter for året.

Når du har nået det årlige maksimale lomme, betaler din helbredsplan 100% af dit in-netværk dækkede omkostninger resten af ​​året. Men hvis du skifter planer midt på året (som et resultat af en kvalificerende begivenhed, der udløser en særlig tilmeldingsperiode), starter dine out-of-pocket-omkostninger forfra med den nye plan. Og selvom du holder den samme plan år efter år, starter dine omkostninger uden lomme forfra i starten af ​​hvert år.

ACA's krav om, at sundhedsplaner dækker udgifter til egen regning, gælder for individuelle planer og gruppeplaner, herunder store gruppeplaner. Men bedstefarede planer er undtaget, ligesom bedstemødrede individuelle og små gruppeplaner. Store gruppeplaner er ikke påkrævet for at dække ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele, men i det omfang de gør det, kan de ikke kræve, at medlemmet betaler mere i lommeomkostninger end det årlige maksimum, der gælder for det år.