Hvor effektiv er PrEP til forebyggelse af hiv?

Det blev bredt rapporteret den 25. februar 2016, at en mand, der tog hiv-forebyggende lægemiddel, Truvada, pådrog sig virussen på trods af at han fulgte fuldt ud det lægemiddelregime, der en gang dagligt. Nyheden rejste alvorlig bekymring blandt nogle med hensyn til, hvor effektiv strategien - kendt som hiv-præ-eksponering profylakse (PrEP) - faktisk er at sikre, at hiv-negative personer forbliver uinficerede.

I deres rapport bekræftede efterforskere med Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) i Canada, at en 43-årig homoseksuel mand havde testet positivt for HIV, mens han var på PrEP, og at en gennemgang af både apoteksposter og patientens terapeutiske lægemiddelprøver ( bruges til at måle lægemiddelkoncentration i blod) betalt bevis for individets høje niveau af overholdelse.

Yderligere genetisk test afslørede til sidst, at manden havde erhvervet en "sjælden" muteret HIV-stamme, som var resistent over for de to individuelle lægemiddelmidler, der omfatter Truvada.

Så spørgsmålet er stadig: er denne sag så "sjælden" som nogle i medierne har rapporteret? Eller udsætter hændelsen faktisk en mulig klemning i rustningen i denne meget udråbte HIV-forebyggelsesstrategi?

Virkelig virkning af PrEP

De fleste hiv-organisationer i dag vil rådgive dig om, at PrEP, hvis det tages korrekt i form af en daglig Truvada-tablet, kan reducere en persons risiko for at få hiv med 90 procent eller mere. De advarer også brugere, især dem med høj risiko, om at stoffet skal ikke bruges isoleret, men snarere som en del af et samlet HIV-forebyggelsesprogram (inklusive kondomer, begrænsning af antallet af sexpartnere osv.)

Men budskabet er ofte at filtrere ned til offentligheden på langt forskellige måder, med sociale medier og nyhedsforretninger ofte over-hyping eller skæv det faktiske bevis. I dag er det ikke ualmindeligt at høre, at PrEP er "99 procent effektiv" til forebyggelse af hiv, eller at se forskning sensationaliseret for at erklære, at PrEP "100 procent effektiv" blandt højrisiko-homoseksuelle mænd, der ikke bruger kondom.

Og selv om det er rigtigt, at nogle undersøgelser blandt bøsser med høj risiko ikke har rapporteret om infektioner blandt dem, der fulgte fuldt ud terapi, kan denne slags resultater ikke nødvendigvis oversættes til virkelige situationer, hvor adskillige sammenblandere kan reducere effektiviteten markant af PrEP på individuelt niveau.

Det er mange af disse sammenblandere, der placerer den canadiske hændelse i et mere talende lys.

Faktorer, der påvirker effektiviteten

I deres forskning foreslog MLMC-efterforskerne, at den canadiske mand blev inficeret af en hiv-positiv partner, hvis egen antiretrovirale behandling svigtede. Efter genetisk resistensprøvning blev partnerens virus vist at være resistent over for både tenofovir og emtricitabin (komponentlægemidlerne i Truvada), hvilket effektivt ophævede den beskyttende fordel ved PrEP.

Mens nogle eksperter har hævdet, at denne type resistens over for flere lægemidler er sjælden - med en prævalens på mindre end en procent - tegner anden forskning lidt et andet billede. Vi ved f.eks., At tenofovir-resistens i øjeblikket løber alt fra 20 procent (i Europa) til 57 procent (i Afrika) blandt patienter, der ikke behandles, ifølge en rapport fra 2016 fra TenoRes Study Group.

I tilfælde som dette forbliver dens evne til at forhindre infektion, i det allerbedste, lav til ubetydelig, selvom emtricitabin-komponenten forbliver levedygtig. Dette alene sætter spørgsmålstegn ved, om betingelserne for infektion i det canadiske tilfælde nødvendigvis var "sjældne", mens det fremhævede de udfordringer, som samfund står over for, hvor resistensraten for tenofovir er høj.

I mellemtiden kan andre confounders potentielt underminere effekten af ​​PrEP. Hoved blandt dem:

• Manglen på at opnå og opretholde de passende niveauer af Truvada i blodbanen. Mens inkonsekvent dosering oftest er årsagen til disse svigt, er det også kendt, at patienter, der starter PrEP, skal være i behandling i 7 dage for analdækning og 21 dage for vaginal dækning, før lægemidlet kan betragtes som effektivt. Når terapeutiske lægemiddelniveauer er nået, bliver lejlighedsvise glemte doser mindre af et problem - i det mindste i homoseksuelle mandlige populationer.
• En forskel i effektiviteten af ​​PrEP hos homoseksuelle mænd versus heteroseksuelle kvinder. Der er nu også tegn på, at PrEP muligvis ikke er så effektiv hos kvinder, og at 100% overholdelse er nødvendig for at reducere risikoen for HIV med op til 92%.

I sin helhed antyder fakta to ting: at effektiviteten af ​​PrEP i nogle befolkninger vil være langt lavere end i andre, og at behovet for kondomer og andre forebyggende indgreb forbliver lige så relevant som nogensinde.

PrEP og flere sexpartnere

Når det er sagt, synes effekten af ​​PrEP ikke at være iboende nedsat af mange af de traditionelle risikofaktorer forbundet med infektion.Mens inkonsekvent brug af kondom og flere sexpartnere f.eks. Vides at øge potentialet for hiv, mildner de ikke nødvendigvis effektiviteten af ​​PrEP hos personer med høj risiko.

Blandt homoseksuelle mænd, der anses for at være blandt det højeste risikoniveau, er brugen af ​​PrEP stadig forbundet med en anslået 86 procent beskyttende fordel i forhold til modparter, der ikke bruger PrEP. Fordelen ses kun at stige hos dem som doserer konsekvent, som bruger kondom regelmæssigt, og som begrænser deres antal sexpartnere (især dem med ukendt status eller behandlingsstatus).

PrEP kan stadig ikke betragtes som en "magisk kugle", der på en eller anden måde ophæver fordelene ved andre former for beskyttelse, såsom kondomer.

I februar 2017 testede en tredje mand positiv, mens han var på PrEP. I dette tilfælde mener forskere imidlertid, at transmission forekom i vid udstrækning på grund af det "bemærkelsesværdigt høje" antal sexpartnere, han havde.

Den 50-årige hollandske mand var deltager i en europæisk PrEP-undersøgelse og rapporterede over 90 sexpartnere og over 100 handlinger af kondomfri analsex i løbet af 12-ugers-studiet. Mens han var på PrEP, blev manden diagnosticeret to gange med rektal gonoré og en gang med rektal klamydia.

Mens sagens ekstreme karakter havde fået nogle til at tro, at dette er en engangshændelse, er andre ikke så sikre. Ved test af mandens virus fandt de, at der ikke var nogen HIV-resistente mutationer af nogen art, og dette betragtes som hans virus som en såkaldt "vildtype".

Hvad dette betyder er, at lægemidlerne i betragtning af hans rekord for overholdelse stadig skulle have givet beskyttelse, medmindre de andre faktorer letter infektionen. I så fald kan disse stadig uidentificerede faktorer sætte andre i fare. Indtil forskere ved mere, bør man overholde sikrere sexpraksis, hvis kun for at give et ekstra lag af beskyttelse.