For at vælge den bedste sundhedsforsikring for dig og din familie skal du forstå forskellen mellem en HMO-, PPO-, EPO- og POS-sundhedsplan. Disse er akronymer for de forskellige typer administrerede plejeplaner, der er tilgængelige i de fleste områder.
LWA / Dann Tardif / Getty ImagesOversigt
Start med grundlæggende definitioner af de typer sundhedsplaner.
Health Maintenance Organization (HMO)
HMO'er kræver primærplejeleverandør (PCP) -henvisninger og betaler ikke for pleje modtaget uden for netværket undtagen i nødsituationer. Men de har tendens til at have lavere månedlige præmier end planer, der tilbyder lignende fordele, men med færre netværksrestriktioner.
HMO'er, der tilbydes af arbejdsgivere, har ofte lavere omkostningsfordelingskrav (dvs. lavere fradragsberettigede, copays og maksimumsbeløb) end PPO-muligheder, der tilbydes af den samme arbejdsgiver, selvom HMO'er, der sælges på det enkelte forsikringsmarked, ofte har ude af lommeomkostninger, der er lige så høje som de tilgængelige PPO'er.
Foretrukken udbyderorganisation (PPO)
PPO'er fik det navn, fordi de har et netværk af udbydere, deforetrække som du bruger, men de betaler stadig for pleje uden for netværket. Da de er mindre restriktive end de fleste andre plantyper, har de tendens til at have højere månedlige præmier og kræver undertiden højere omkostningsdeling.
PPO'er har mistet noget af deres popularitet i de senere år, da sundhedsplaner reducerer størrelsen på deres udbydernetværk og i stigende grad skifter til EPO'er og HMO'er i et forsøg på at kontrollere omkostningerne. PPO'er er stadig den mest almindelige form for arbejdsgiverstøttet sundhedsplan. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Men i nogle stater er PPO'er forsvundet helt på det enkelte forsikringsmarked (individuel forsikring er den slags, du køber alene - også gennem udveksling i din stat - i modsætning til at få fra en arbejdsgiver).
Eksklusiv udbyderorganisation (EPO)
EPO'er fik det navn, fordi de har et netværk af udbydere, de brugerudelukkende. Du skal holde dig til udbydere på denne liste, ellers betaler EPO ikke. Imidlertid vil en EPO generelt ikke få dig til at få en henvisning fra en primærlæge for at besøge en specialist. Tænk på en EPO som ligner en PPO, men uden dækning for pleje uden for netværket.
Point of Service (POS)
POS-planer ligner HMO'er, men er mindre restriktive, fordi du under visse omstændigheder har lov til at få pleje uden for netværket, som du ville med en PPO. Ligesom HMO'er kræver mange POS-planer, at du har en PCP-henvisning til alle bekymrer sig om det er i eller uden for netværket.
Erstatningsplaner
Til reference kaldes ikke-administrerede plejeplaner erstatningsplaner. Dette er sundhedsplaner, der ikke har udbydernetværk, og blot refunderer en del af dine gebyrer for enhver dækket medicinsk service.
Erstatningsplaner (også kendt som konventionelle planer) er gået ud af favør i løbet af de sidste par årtier og er meget sjældne (mindre end 1% af de amerikanske medarbejdere med arbejdsgiverstøttet sundhedsforsikring havde erstatningsplaner i 2019). ret almindelig, men stort set alle kommercielle større medicinske planer bruger administreret pleje.
Planer for medicinsk skadesløsholdelse betragtes som undtagen fordele i henhold til loven om overkommelig pleje og er ikke underlagt dens regler; dækning i henhold til en fast skadesløsholdelsesplan betragtes ikke som minimum væsentlig dækning.
Bemærk, at et andet ofte brugt akronym, HSA, ikke henviser til en type administreret pleje. HSA står for sundhedssparekonto, og HSA-kvalificerede planer kan være HMO'er, PPO'er, EPO'er eller POS-planer. HSA-kvalificerede planer skal opfylde specifikke plandesignkrav, der er fastlagt af IRS, men de er ikke begrænset med hensyn til typen af administreret pleje, de bruger.
For at vælge den bedste type sundhedsplan til din situation skal du forstå de seks vigtige måder, hvorpå sundhedsplaner kan variere, og hvordan hver af disse vil påvirke dig. Dernæst skal du lære, hvordan HMO'er, PPO'er, EPO'er og POS planlægger hvert arbejde med hensyn til disse seks sammenligningspunkter.
Point af differentiering
De seks grundlæggende måder, som HMO'er, PPO'er, EPO'er og POS-planer er forskellige på, er:
- Uanset om du skal have en primærlæge (PCP)
- Uanset om du skal henvise for at se en specialist eller få andre tjenester
- Uanset om du skal have godkendt sundhedsvæsen eller ej
- Uanset om sundhedsplanen betaler for den pleje, du får uden for dets udbydernetværk
- Hvor meget omkostningsdeling er du ansvarlig for at betale, når du bruger din sygesikring
- Uanset om du skal indgive forsikringskrav eller gøre papirarbejde
Inden for disse kategorier er der generelle tendenser, der har tendens til at gælde for HMO'er, PPO'er osv., Som forklares mere detaljeret nedenfor. Men der er ingen hårde og hurtige regler, og linjerne mellem de forskellige typer administrerede plejeplaner kan sløre en hel del.
Hvordan planer sammenlignes
Sundhedsforsikringsbestemmelser varierer fra stat til stat, og nogle gange holder en plan ikke fast ved et typisk plandesign. Brug denne tabel som en generel guide, men læs det med småt på oversigten over fordele og dækning for hver plan, du overvejer, før du tilmelder dig. På den måde ved du helt sikkert, hvad hver plan forventer af dig, og hvad du kan forvente af den.
Kræver henvisninger
Kun for krav uden for netværket.
Læge krav
Nogle typer sundhedsforsikring kræver, at du har en primærlæge. I disse sundhedsplaner er PCP's rolle så vigtig, at planen tildeler en PCP til dig, hvis du ikke hurtigt vælger en fra planens liste. HMO- og POS-planer kræver en PCP.
I disse planer er PCP din hovedlæge, der også koordinerer alle dine andre sundhedsydelser. For eksempel koordinerer din PCP tjenester, du har brug for, såsom fysioterapi eller ilt i hjemmet. Han eller hun koordinerer også den pleje, du modtager fra specialister.
PPO'er kræver ikke, at du har en PCP. I de fleste tilfælde kræver EPO'er heller ikke en PCP, men nogle gør det (her er et eksempel på en EPO, der tilbydes af Cigna i Colorado, der kræver en PCP og henvisninger fra PCP til specialtjenester).
Fordi din PCP beslutter, om du skal se en specialist eller have en bestemt type sundhedstjeneste eller test, fungerer din PCP i disse planer som en gatekeeper, der styrer din adgang til specielle sundhedstjenester.
I planer uden et PCP-krav kan det være mindre besværligt at få adgang til specialtjenester, men du har mere ansvar for at koordinere din pleje. EPO- og PPO-planer kræver generelt ikke en PCP, men som nævnt ovenfor er der undtagelser.
Henvisningskrav
Generelt kræver sundhedsplaner, der kræver, at du har en PCP, at du skal henvises fra din PCP, før du ser en specialist eller får anden form for ikke-akut sundhedstjeneste.
Kræver en henvisning er sundhedsforsikringsselskabets måde at holde omkostningerne i skak ved at sikre, at du virkelig har brug for at se den pågældende specialist eller få den dyre service eller test.
Ulemper ved dette krav inkluderer forsinkelser i at se en specialist og muligheden for at være uenig med din PCP om, hvorvidt du har brug for at se en specialist. Derudover kan patienten have yderligere omkostninger på grund af den kopibesøgning, der kræves til PCP-besøget, samt specialbesøget.
Fordele ved kravet inkluderer en forsikring om, at du går til den rigtige type specialist og ekspertkoordinering af din pleje. Hvis du har mange specialister, er din PCP opmærksom på, hvad hver specialist gør for dig og sørger for, at de specialspecifikke behandlinger ikke er i modstrid med hinanden.
Selvom det er typisk for HMO- og POS-planer at have henvisningskrav, har nogle administrerede plejeplaner, der traditionelt har krævet PCP-henvisninger, skiftet til en "open access" -model, der giver medlemmer mulighed for at se specialister inden for planens netværk uden henvisning.
Og som vi så ovenfor, kræver nogle EPO-planer henvisninger, selvom det ikke er normen for den type plan. Så selvom der er generelle oplysninger om administrerede plejeplaner, er der ingen erstatning for at læse det med småt på din egen plan eller de planer, du overvejer.
Forudgående autorisation
Et krav om forhåndsgodkendelse eller forudgående tilladelse betyder, at sundhedsforsikringsselskabet kræver, at du får tilladelse fra dem til visse typer sundhedstjenester, før du får lov til at få den pleje. Hvis du ikke får det forhåndsgodkendt, kan sundhedsplanen nægte at betale for tjenesten.
Sundhedsplaner holder omkostningerne i skak ved at sikre, at du virkelig har brug for de tjenester, du får. I planer, der kræver, at du har en PCP, er denne læge primært ansvarlig for at sikre, at du virkelig har brug for de tjenester, du får.
Planer, der ikke kræver en PCP (inklusive de fleste EPO'er og PPO-planer), bruger forhåndsgodkendelse som en mekanisme til at nå det samme mål: sundhedsplanen betaler kun for pleje, der er medicinsk nødvendig.
Planerne adskiller sig med hensyn til, hvilke typer tjenester der skal forhåndsgodkendes, men kræver næsten universelt, at hospitalsindlæggelser og operationer, der ikke er akutte hospitaler, skal forhåndsgodkendes.
Mange kræver også forhåndsgodkendelse til ting som magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller computertomografi (CT), dyre receptpligtige lægemidler og medicinsk udstyr såsom ilt i hjemmet og hospitalssenge.
Hvis du er i tvivl, skal du ringe til dit forsikringsselskab, inden du planlægger en medicinsk procedure for at se, om en forhåndsgodkendelse er nødvendig.
Forgodkendelse sker undertiden hurtigt, og du får autorisationen, før du endda forlader lægekontoret. Oftere tager det et par dage. I nogle tilfælde kan det tage uger.
Pleje uden for netværket
HMO'er, PPO'er, EPO'er og POS-planer har alle udbydernetværk. Dette netværk inkluderer læger, hospitaler, laboratorier og andre udbydere, der enten har en kontrakt med sundhedsplanen eller i nogle tilfælde er ansat i sundhedsplanen. Planerne adskiller sig om, hvorvidt du har dækning for sundhedstjenester fra udbydere, der ikke er i deres netværk.
Hvis du ser en læge uden for netværket eller får din blodprøve udført på et laboratorium uden for netværket, betaler nogle sundhedsplaner ikke. Du sidder fast og betaler hele regningen for den pleje, du har modtaget uden for netværket.
Undtagelsen herfra er nødhjælp. Managed-care-planer dækker akut behandling modtaget i et akutrum uden for netværket, så længe sundhedsplanen er enig i, at plejen virkelig var nødvendig og udgjorde en nødsituation.
Bemærk, at nødudbydere uden for netværket stadig kan fakturere dig for forskellen mellem, hvad de opkræver, og hvad dit forsikringsselskab betaler, og dette kan efterlade dig på krogen for et betydeligt beløb.
I andre planer betaler forsikringsselskabet for pleje uden for netværket. Du skal dog betale en højere fradragsberettiget og / eller en større procentdel af prisen, end du ville have betalt, hvis du havde modtaget den samme pleje i netværket.
Uanset plandesignet er udbydere uden for netværket ikke bundet af nogen kontrakter med dit sundhedsforsikringsselskab. Selvom din POS- eller PPO-forsikring betaler en del af omkostningerne, kan lægeudbyderen fakturere dig for forskellen mellem deres normale gebyrer og hvad din forsikring betaler.
Hvis de gør det, er du ansvarlig for at betale det. Dette kaldes balance fakturering. Mere end halvdelen af staterne har vedtaget lovgivning for at beskytte forbrugerne mod afbalancering af fakturering i nødsituationer og i situationer, hvor patienten ubevidst modtager behandling fra en udbyder uden for netværket, mens han er i en netværksfacilitet.
Men du vil være sikker på at du forstår din stats regler, og om de gælder for din sundhedsplan.
Omkostningsdeling
Omkostningsdeling indebærer at betale for en del af dine egne sundhedsudgifter - du deler udgifterne til din sundhedspleje med dit sundhedsforsikringsselskab. Fradragsberettigelser, sambetalinger og samforsikring er alle former for omkostningsdeling.
Sundhedsplaner adskiller sig i hvilken type og hvor meget omkostningsdeling de har brug for.Historisk set har sundhedsplaner med mere restriktive netværksregler haft lavere omkostningsfordelingskrav, mens sundhedsplaner med mere tilladelige netværksregler har krævet, at medlemmer afhenter en større del af regningen via højere fradragsberettigede, møntsikring eller genindbetalinger.
Men dette har ændret sig, efterhånden som tiden går. I 80'erne og 90'erne var det almindeligt at se HMO'er overhovedet ikke fradragsberettiget. I dag er HMO-planer med $ 1.000 + fradragsberettigede almindelige (på det enkelte marked er HMO'er blevet de dominerende planer i mange områder og tilbydes ofte med fradragsberettigede på $ 5.000 eller mere).
I planer, der betaler en del af dine omkostninger, når du ser udbydere uden for netværket, vil dine gebyrer uden for lommen generelt være ret højere (normalt dobbelt), end de ville være, hvis du så læger i netværket. Så for eksempel, hvis din plan har en fradragsberettiget $ 1.000, kan den have en $ 2.000 fradragsberettiget til pleje uden for netværket.
Den øvre grænse for, hvad du skal betale i omkostninger uden lomme (inklusive møntsikring) vil sandsynligvis være betydeligt højere, når du går uden for din plan netværk. Det er også vigtigt at indse, at nogle PPO- og POS-planer har skiftet til et ubegrænset loft for omkostninger uden for lommen, når medlemmer søger pleje uden for netværket.
Det kan ende med at blive meget dyrt for forbrugere, der ikke er opmærksomme på, at planens loft for omkostninger uden for lommen (som krævet af ACA) kun gælder inden for planens udbydernetværk.
Indgivelse af krav
Hvis du får pleje uden for netværket, er du normalt ansvarlig for at indgive kravet om papirer til dit forsikringsselskab. Hvis du forbliver i netværket, vil din læge, hospital, laboratorium eller anden udbyder generelt indgive eventuelle nødvendige krav.
I planer, der ikke dækker pleje uden for netværket, er der normalt ingen grund til at indgive et krav om pleje uden for netværket - medmindre det var en nødsituation - da dit forsikringsselskab ikke vil godtgøre dig for omkostninger.
Det er stadig vigtigt at holde styr på, hvad du har betalt, da du muligvis kan trække dine lægeudgifter på din selvangivelse. Tal med en skattespecialist eller revisor for mere information.
Eller hvis du har en HSA, kan du refundere dig selv (på tidspunktet for tjenesten eller når som helst i fremtiden) med midler før skat fra din HSA, forudsat at du ikke trækker dine lægeudgifter på din selvangivelse (du kan gør ikke begge dele; det ville være dobbeltdypning).
Hvordan din læge bliver betalt
At forstå, hvordan din læge bliver betalt, kan advare dig om situationer, hvor flere tjenester end nødvendigt anbefales, eller situationer, hvor du muligvis skal presse på for mere pleje, end der tilbydes.
I en HMO er lægen generelt enten en ansat i HMO eller betales efter en metode, der kaldescapitation. Capitation betyder, at lægen får et bestemt beløb hver måned for hvert af de HMO-medlemmer, som han er forpligtet til at passe på. Lægen får det samme beløb for hvert medlem, uanset om medlemmet har brug for tjenester den måned eller ej.
Selvom store betalingssystemer fraråder at bestille tests og behandlinger, der ikke er nødvendige, er problemet med kapitulation, at der ikke er meget incitament til at bestillenødvendigdem, enten. Faktisk ville den mest rentable praksis have mange patienter, men ikke levere tjenester til nogen af dem.
I sidste ende er incitamenterne til at yde den nødvendige pleje i en HMO et ærligt ønske om at give god patientpleje, et fald i langsigtede omkostninger ved at holde HMO-medlemmerne sunde, offentlig kvalitet og kundetilfredshed og truslen om en fejlbehandlingssag.
I EPO'er og PPO'er betales læger typisk hver gang de leverer en service. Jo flere patienter de ser om dagen, jo flere penge tjener de.
Desuden er det jo flere ting, en læge gør under hvert besøg, eller jo mere kompleks medicinsk beslutningstagning et besøg kræver, jo mere får lægen betalt for det besøg. Denne type betalingsordning er kendt som gebyr for service.
Ulempen ved et gebyr-for-service betalingsarrangement er, at det giver et økonomisk incitament for lægen til at yde mere pleje, end det kan være nødvendigt. Jo flere opfølgningsbesøg du har brug for, jo flere penge tjener lægen.
Da lægen betales mere for komplekse besøg, er det heller ikke overraskende, at patienter har masser af blodprøver, røntgenbilleder og en lang liste over kroniske problemer.
Fordi folk muligvis får mere pleje end nødvendigt, kan gebyr-for-service betalingsordninger potentielt føre til stigende sundhedsomkostninger og højere sundhedsforsikringspræmier.
Medicare og Medicaid
Omkring 34% af den amerikanske befolkning er tilmeldt enten Medicaid eller Medicare. Disse er regeringsdrevne sundhedsplaner. Traditionelt betalte regeringen (føderal for Medicare; føderal og stat for Medicaid) simpelthen sundhedsudbydere direkte, når tilmeldte modtog pleje.
Men i de seneste årtier har der været en skifte mod administreret pleje i Medicaid og Medicare. Mere end to tredjedele af alle Medicaid-modtagere modtager mest eller hele deres pleje fra kontrakterede administrerede plejeorganisationer (staten kontrakterer med en eller flere sundhedsplaner; tilmeldte kan således modtage et Blue Cross Blue Shield ID-kort i modsætning til et ID-kort fra det statlige Medicaid-program).
Og fra midten af 2020 var ca. 40% af Medicare-modtagerne i administrerede plejeplaner (næsten udelukkende Medicare Advantage, men også nogle Medicare Cost-planer).
Hvilket er bedst?
Det afhænger af, hvor behagelig du er med begrænsninger, og hvor meget du er villig til at betale. Jo mere en sundhedsplan begrænser din valgfrihed, for eksempel ved ikke at betale for pleje uden for netværket eller ved at kræve, at du får henvisning fra din læge, før du ser en specialist, jo mindre vil det generelt koste i præmier og i omkostningsdeling.
Jo mere valgfrihed planen tillader, jo mere betaler du sandsynligvis for den frihed. Dit job er at finde den balance, du er mest fortrolig med.
Hvis du vil holde dine omkostninger lave og ikke har noget imod begrænsningerne for at skulle forblive i netværket og skulle få tilladelse fra din PCP for at se en specialist, så er en HMO måske noget for dig.
Hvis du vil holde omkostningerne lave, men det irriterer dig, at du skal få en henvisning til en specialist, skal du overveje en EPO (husk at nogle EPO'er kræver PCP'er og henvisninger; kontroller altid detaljerne i den plan, du overvejer) .
Hvis du ikke har noget imod at betale mere, både i månedlige præmier og omkostningsdeling, vil en PPO give dig både fleksibiliteten til at gå ud af netværket og se specialister uden henvisning. Men PPO'er kommer med det ekstra arbejde at skulle få forhåndstilladelse fra forsikringsselskabet til dyre tjenester, og de har tendens til at være den dyreste løsning.
Hvis du køber din egen dækning (i modsætning til at få den fra din arbejdsgiver), har du muligvis ikke nogen PPO-muligheder, da individuelle markedsplaner i stigende grad er skiftet til HMO- eller EPO-modellen.
Og hvis du får dækning fra din arbejdsgiver, afhænger omfanget af dine planmuligheder generelt af størrelsen på din arbejdsgiver. Større arbejdsgivere har tendens til at tilbyde flere planmuligheder, hvorimod en lille arbejdsgiver måske kun har en enkelt plan tilgængelig for medarbejderne til at acceptere eller afvise.
Et ord fra Verywell
Næsten alle moderne sundhedsforsikringsplaner er administrerede plejeplaner, men der er stor variation med hensyn til størrelsen på udbydernetværket og de krav, som planerne har til medlemsudnyttelse.
Der er ingen perfekt sundhedstypetype. Hver enkelt er bare et andet balancepunkt mellem fordele kontra begrænsninger og mellem at bruge meget versus bruge mindre. At forstå forskellen mellem PPO, EPO, HMO og POS er det første skridt mod at beslutte, hvordan man vælger den sundhedsforsikringsplan, der fungerer bedst for dig og din familie.
.jpg)
