En af de almindelige kritikpunkter, der kommer til private sundhedsforsikringsselskaber, er, at de tjener på bekostning af syge mennesker. Men lad os se nærmere på dataene og se, hvor det fører os. Giver private sundhedsforsikringsselskaber virkelig urimelig fortjeneste?
Virojt Changyencham / Getty ImagesHvor almindelig er privat sundhedsforsikring?
Før du tager fat på spørgsmålet om overskud, er det vigtigt at se på, hvor almindeligt det er at have en privat sundhedsforsikring i USA. Med andre ord, hvor mange mennesker der kan blive berørt af dette spørgsmål.
Ifølge data fra Kaiser Family Foundation havde ca. en tredjedel af amerikanerne offentlig sundhedsforsikring i 2018 (for det meste Medicare og Medicaid). Yderligere 9% var uforsikrede, men resten havde privat sygeforsikring, som de enten købte alene i individuelt marked (6%) eller dækning leveret af en arbejdsgiver (49%).
Så næsten halvdelen af amerikanerne har dækning fra en arbejdsgiver, skønt 61% af dem har dækning, der delvist eller fuldt ud er selvfinansieret af arbejdsgiveren (det betyder, at arbejdsgiveren bruger sine egne penge til at dække medarbejdernes medicinske omkostninger snarere end at købe dækning fra en sundhedsforsikringsselskab).
I de fleste tilfælde af selvfinansieret forsikring kontraherer arbejdsgiveren med et kommercielt forsikringsselskab for at administrere fordelene - så de tilmeldte har muligvis plan-ID-kort, der f.eks. Siger Humana eller Anthem - men det er arbejdsgiverens penge, der bruges til at betale kravene i modsætning til forsikringsselskabets penge.
Men mange Medicare- og Medicaid-modtagere har også dækning, der leveres via et privat sundhedsforsikringsselskab, på trods af at de er tilmeldt offentligt finansierede sundhedsplaner. Fra og med 2020 er omkring 40% af Medicare-modtagere tilmeldt Medicare Advantage-planer (og en håndfuld Medicare Cost-planer), der drives af private sundhedsforsikringsselskaber
Tilmelding til private Medicare Advantage-planer har været støt stigende siden begyndelsen af 2000'erne i en hastighed, der langt overstiger den samlede vækst i den samlede Medicare-tilmelding.
Selv blandt de oprindelige Medicare-modtagere er millioner tilmeldt Medigap-planer og / eller Medicare-del D-planer, som begge leveres af private forsikringsselskaber. Og 39 stater har administreret plejekontrakter med Medicaid med private forsikringsselskaber til at dække nogle eller alle deres Medicaid-tilmeldte.
Når vi lægger alt det sammen, er det klart, at et betydeligt antal amerikanere har sundhedsdækning, der leveres eller administreres af et privat sundhedsforsikringsselskab. Og private sundhedsforsikringsselskaber har tendens til at få en dårlig rap, når det kommer til sundhedsomkostninger.
Er forsikringsselskabens fortjeneste urimelig?
Når vi taler om overskud fra sundhedsforsikringsselskaber, er det almindeligt at se folk samle indtægter med overskud, hvilket øger forvirringen omkring dette emne.
Selvfølgelig har store sundhedsforsikringsselskaber betydelige indtægter, da de opkræver præmier fra så mange forsikrede. Men uanset hvor meget indtægter transportører opkræver i præmier, er de forpligtet til at bruge det meste på medicinske krav og forbedringer af sundhedsvæsenets kvalitet.
En almindelig kritik er, at sundhedsforsikringsselskaber betaler deres administrerende direktører for meget, men det afspejler mere det faktum, at administrationslønnsvækst - på tværs af næsten alle brancher - langt har overgået den samlede lønvækst gennem de sidste årtier.
Der er ingen sundhedsforsikringsselskaber repræsenteret blandt de 40 virksomheder med de højest betalte administrerende direktører, skønt der er flere farmaceutiske og bioteknologiske virksomheder.
Mens en syv- eller otte-cifret CEO-løn virker absurd for den gennemsnitlige arbejdstager, er det bestemt i overensstemmelse med virksomhedens norm. Og administrerende direktører for sundhedsforsikringsselskaber er ikke blandt de højest betalte administrerende direktører for store virksomheder.
Faktum er, at lønninger er en del af de administrative omkostninger, som sundhedsforsikringsselskaber er forpligtet til at begrænse i henhold til reglerne om medicinsk tabsprocent (MLR) i Affordable Care Act. Og det er også overskud.
Forsikringsselskaber, der sælger individuel sundhedsdækning i mindre grupper og mindre grupper, skal bruge mindst 80% af præmierne på medicinske krav og kvalitetsforbedringer for medlemmerne. Højst 20% af præmieindtægterne kan bruges på de samlede administrative omkostninger inklusive overskud og løn. For forsikringsselskaber, der sælger stor gruppedækning, er minimum MLR-tærsklen 85%.
Forsikringsselskaber, der ikke overholder disse retningslinjer (dvs. de bruger mere end den tilladte procentdel på administrative omkostninger, uanset årsag), skal sende rabatter til de enkeltpersoner og arbejdsgivergrupper, der havde dækning under disse politikker. Fra 2012 til 2019, under implementeringen af MLR-reglen, nedsatte forsikringsselskaberne 5,3 milliarder dollars til forbrugerne.
ACAs regler for medicinsk tabsprocent gælder også for Medicare Advantage-planer og Medicare Part D-planer, som skal bruge 85% af indtægterne på medicinske krav og kvalitetsforbedringer (dvs. det samme som store gruppesygeforsikringsplaner). Forsikringsselskaber, der konsekvent ikke opfylder dette krav, er forhindret i at tilmelde sig nye medlemmer.
Hvor meget tjener sundhedsforsikringsselskaber?
Hvis vi ser på industriens gennemsnitlige fortjenstmargener, er sundhedsforsikringsselskaberne i de enkelte cifre. Sundhedsforsikringsselskaber kæmpede med manglende overskud i de tidlige år med ACA-implementering, men var blevet rentable igen i 2018 og har fortsat genereret overskud siden da.
For perspektiv har bank-, private equity- og kommercielle leasingindustrier imidlertid fortjenstmargener ti gange så høje som sundhedsforsikringsbranchen.
For så vidt angår sundhedspleje, er der bestemt nogle meget rentable sektorer, herunder medicinske og diagnostiske laboratorier, bioteknologiske virksomheder - og medicinalindustrien, der genererer størstedelen af overskuddet i sundhedssektoren.
Men sundhedsforsikring har ikke den slags rentabilitet, som branchens segmenter er i stand til at skabe - dels fordi sundhedsforsikring er meget mere reguleret.
Som beskrevet ovenfor begrænser ACA effektivt det overskud, forsikringsselskaberne kan generere, ved at begrænse de samlede administrative omkostninger (inklusive overskud) som en procentdel af omsætningen. Men der er ikke noget lignende krav til hospitaler, producenter af enheder eller lægemiddelproducenter.
Rimelig eller urimelig fortjeneste?
Sundhedsomkostninger er den drivende faktor bag sundhedsforsikringspræmier. Det er rigtigt, at private sundhedsforsikringsselskaber betaler deres administrerende direktører konkurrencedygtige lønninger, og de skal forblive rentable for at blive i forretning. Men deres overskud er beskeden sammenlignet med mange andre industrier, selv inden for sundhedssektoren.
Der er bestemt et gyldigt argument for at fjerne profitmotivet helt fra sundhedsvæsenet, hvilket fremmer stigningen i støtte til enlig betaler i USA.
Tilhængere af et enkeltbetalersystem hævder generelt, at sundhedspleje i sig selv adskiller sig fra andre industrier og ikke bør være profitstyret. På den anden side mener tilhængere af et profitbaseret sundhedssystem, at fortjeneste er afgørende for at tilskynde til innovation og kvalitetsforbedringer.
I øjeblikket er sundhedsforsikringsselskaber det eneste segment af sundhedsindustrien, hvor overskuddet begrænses direkte via ACAs MLR-regler. I resten af branchen (dvs. hospitaler, producenter af apparater, lægemidler osv.) Benyttes en mere fri markeds tilgang.
Der er bestemt et argument, der skal fremmes for at eliminere eller yderligere begrænse overskuddet, der genereres i sundhedsforsikringsbranchen, men der er et lignende argument for at reducere eller eliminere overskud i sundhedsvæsenet generelt.
