Vil din sundhedsforsikring betale for en valgfri operation?

Tror sundhedsforsikring ikke betaler for valgfri kirurgi? Forkert. Sundhedsforsikringviljebetale for valgfri kirurgi. Faktisk er størstedelen af ​​kirurgiske procedurer, der udføres i USA, valgfrie operationer; de fleste betales for, i det mindste delvis, af sygesikring. Selv Medicare og Medicaid betaler for valgfri kirurgi.

Fangsten er, at de fleste sundhedsplaner kun betaler for en valgfri operation, der er medicinsk nødvendig, og din sundhedsforsikringsselskabs opfattelse af, hvad der er medicinsk nødvendigt, kan afvige fra din kirurgs mening.

Hvorfor problemet med valgfri kirurgi forvirrer folk

Folk tror, ​​at sundhedsforsikring ikke betaler for valgfri kirurgi, fordi de forveksler udtrykket "valgfrit" med udtrykket "ikke medicinsk nødvendigt." De er ikke det samme.

Valgfri kirurgi er en kirurgisk procedure, du kan vælge (vælge) at have eller vælge ikke at have. Nogle valgfrie operationer er medicinsk nødvendige; nogle er det ikke.

Hver sundhedsplan, inklusive Medicare og Medicaid, vil have en lidt anden definition af medicinsk nødvendigt. Imidlertid generelt en medicinsk nødvendig kirurgisk procedure:

• Behandler eller diagnosticerer en sygdom, skade, deformitet, sygdom eller væsentlige symptomer såsom svær smerte.
• Det kan være nødvendigt for din krop at fungere, som den skal fungere, eller så tæt på det som muligt.

Som vi har set under COVID-19-pandemien, kan valgfaglige operationer udsættes. Dette adskiller en valgfri procedure fra en nødprocedure. Begge kan være medicinsk nødvendige og dækket af sundhedsforsikring, men forsinkelse eller undgåelse af en valgfri procedure er generelt en mulighed - undertiden fordi du eller din læge føler, at det er det bedste valg, eller nogle gange fordi en pandemi tvinger hospitaler og kirurgiske centre til at udsætte valgfrie procedurer i for at beskytte folkesundheden.

Eksempler på valgfri kirurgi og medicinsk nødvendig kirurgi

• • Valgfri og medicinsk nødvendig: Du har svær knæartritis. Du har prøvet behandlinger som ledinjektioner, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og endda tabt noget. Du har svært ved at komme op og ned ad trappen til verandaen. Din ortopædkirurg siger, at du har brug for udskiftning af knæet. Du planlægger operationen til næste september, fordi dine børnebørn kommer på besøg i løbet af sommeren, og du ikke ønsker at komme dig under deres besøg.
    Operationen er medicinsk nødvendig, fordi du har brug for det for at lade dit knæ fungere så tæt som muligt på den måde, det skal fungere på. Operationen er valgfri, fordi du kan vælge at udsætte det til september, vælge at have det i næste uge eller vælg at give afkald på det helt og bare humpe rundt og have smerter. De fleste sundhedsplaner vil dække denne operation.
  • Ikke-valgfri og medicinsk nødvendig: Du bliver skudt i nakken i en jagtulykke. Du mister en stor mængde blod, og du har problemer med at opretholde din luftvej. Du føres med helikopter til traumacentret, hvor du hurtigt føres til operation.
    Denne akutte operation var ikke valgfri. Hvis du havde valgt at give afkald på operationen, ville du være død - hurtigt. Operationen kunne ikke have været udsat. Faktisk var du heldig at du endda havde nået det til operationsstuen i live. Operationen var medicinsk nødvendig for at kontrollere blødningen, beskytte din luftvej og reparere skader forårsaget af skuddsåret.
  • Valgfri, men ikke medicinsk nødvendig: Du ser tegn på ældning og har det ikke godt med den måde, du ser ud. Du har prøvet Botox og dermal fyldstoffer, men du har lyst til at se bedre ud. Plastikkirurgen antyder, at en fuld ansigtsløftning er den eneste procedure, der sandsynligvis vil frembringe den effekt, du ønsker. Du planlægger det til næste måned.
    Ansigtsløftning er ikke medicinsk nødvendig, fordi dit ansigt fungerer fint. Du kan lukke og åbne dine øjenlåg korrekt, få mad i munden og holde det der og trække vejret fint. Ansigtsløftningen er valgfri, fordi du kan vælge at have den eller vælge ikke at have den. Og de fleste sundhedsplaner vil nægte denne operation, fordi det ikke er medicinsk nødvendigt. Du bliver sandsynligvis nødt til at betale for det selv.

De fleste sundhedsplaner dækker valgfri kirurgi, der er medicinsk nødvendig, så længe du følger sundhedsplanens regler for medicinsk styring. Hvis din sundhedsplan kræver forudgående tilladelse, skal du få den. Hvis din sundhedsplan kræver, at du bruger en udbyder i netværket og / eller får en henvisning fra din primærlæge, skal du gøre det. Hvis din helbredsplan ikke er enig i, at din operation er medicinsk nødvendig, er det usandsynligt, at du betaler for det.

Selv når en sundhedsplan dækker en valgfri operation, betaler den sjældent 100% af omkostningerne. En valgfri kirurgisk procedure ville være underlagt sundhedsplanens omkostningsdelingsarrangementer, så du bliver muligvis nødt til at betale en fradragsberettiget eller samforsikring. Men så længe proceduren er dækket, og du bruger medicinske udbydere i planens netværk, vil dine gebyrer uden for lommen blive begrænset til det beløb, din helbredsplan har indstillet som sin årlige grænse uden for lommen (bemærk at hvis din gebyrer afholdes i slutningen af ​​et år og starten på det næste år - med en operation i slutningen af ​​december og for eksempel opfølgningsterapi i januar - begynder dine udgifter uden lomme at ophobes igen i januar forudsat at dit planår følger kalenderåret. Original Medicare er dog anderledes med omkostninger uden for lommen, der er baseret på ydelsesperioder i stedet for kalenderåret).

Sundhedsplaner dækker undertiden valgfrie operationer, der ikke er medicinske nødvendige

Nogle gange kan en sundhedsplan omfatte valgfri kirurgi, selvom det ikke er teknisk medicinsk nødvendigt. F.eks. Kræver langvarig føderal lov, at de fleste private sygeforsikringsplaner dækker brystrekonstruktion eller brystimplantatkirurgi efter en mastektomi for brystkræft. Alle ikke-bedstefarlige sundhedsplaner (med undtagelser tilladt for arbejdsgivernes moralske eller religiøse overbevisning) dækker steriliseringskirurgi for kvinder (tubal ligation), da det kræves i henhold til reglerne, der blev udviklet til at gennemføre loven om overkommelig pleje. Nogle sundhedsplaner dækker vasektomi, skønt de ikke er forpligtet til det i henhold til føderale regler (nogle stater kræver stats- regulerede planer om at dække vasektomi).

Nogle gange tror du måske, at en procedure er medicinsk nødvendig, men dit sundhedsforsikringsselskabs medicinske nødvendighedsanmelder er uenig. I disse tilfælde har du ret til at klage over denne beslutning (under ACA skal planer, der ikke er bedstefar, have både en intern og ekstern klageproces tilgængelig for medlemmerne).