Eksisterende tilstand - hvad det er og hvorfor det er en big deal

På det mest basale er en allerede eksisterende tilstand en medicinsk tilstand, du har, før du ansøger om sundhedsforsikringsdækning. Eksisterende forhold plejede at være en hindring for at få dækning på det enkelte sundhedsforsikringsmarked i de fleste stater, men Affordable Care Act (ACA) ændrede det.

Hvorfor allerede eksisterende forholdPlejede at væreen stor ting

Forud for ACA anvendte forsikringsselskaber i de fleste stater medicinsk tegning for at bestemme en ansøgers præmie og berettigelse til dækning. Forsikringsselskaber kunne simpelthen nægte at sælge en individuel sundhedsforsikring på markedet, hvis du havde en allerede eksisterende tilstand. I andre tilfælde ville et forsikringsselskab pålægge en eksisterende eksklusion fra tilstanden, hvilket betød, at forsikringen erklærede, at eventuelle krav i forbindelse med din allerede eksisterende tilstand ville ikke blive dækket.

I nogle tilfælde kan forsikringsselskabet muligvis have aftalt at dække din allerede eksisterende tilstand, men ville have opkrævet dig meget højere præmier for denne dækning, end du ville være blevet opkrævet for den samme dækning uden en allerede eksisterende tilstand. Denne tilgang fik gunst hos forsikringsselskaberne, efterhånden som tiden gik, simpelthen fordi den var administrativt lettere end at ekskludere allerede eksisterende forhold.

At have en allerede eksisterende tilstand som højt blodtryk udelukket fra din sundhedsforsikringsdækning var en større aftale end bare at skulle betale for dine egne højt blodtrykspiller. Den allerede eksisterende tilstandsekskludering kunne ekskludere mere end bare den enkelt eksisterende tilstand fra dækning. Det kunne udelukke alle andre forhold, der udviklede sig som et resultat af din allerede eksisterende tilstand.

For eksempel, hvis din ekskluderede allerede eksisterende tilstand var forhøjet blodtryk, og du fik et slagtilfælde som følge af dit høje blodtryk, kan sundhedsforsikringsselskabet nægte at betale for din slagtilfælde behandling. Det ville sige, at da dit slagtilfælde var et direkte resultat af dit ekskluderede høje blodtryk, blev slagtilfælde også udelukket fra dækning.

Eksisterende tilstandsudelukkelser gjorde det vanskeligt for mennesker med selv enkle allerede eksisterende forhold at få sundhedsforsikringsdækning til rimelige præmier. Ofte kunne de slet ikke få dækning. Hvis de var i stand til at få dækning, var det meget dyrt og / eller ekskluderede deres allerede eksisterende forhold.

I 1996 satte HIPAA, Health Insurance Portability and Accountability Act, begrænsninger for, hvornår sundhedsforsikringsselskaber fik lov til at udelukke eksisterende forhold, og hvor lang en allerede eksisterende ekskluderingsperiode i nogle tilfælde kunne være. Imidlertid anvendte HIPAA-beskyttelsen hovedsageligt personer, der søgte dækning i henhold til arbejdsgiverstøttede planer.

På det enkelte marked (dækning, du køber for dig selv i stedet for at få et job), var allerede eksisterende forhold et stort problem for ansøgere i de fleste stater før 2014. Det var vanskeligt, dyrt eller umuligt at få en sundhedsforsikring, der ville dække en væsentlig allerede eksisterende tilstand og andre potentielt relaterede forhold.

Den overkommelige plejelov og de eksisterende forhold

I 2014 startede den overkommelige plejelovs forbrugerbeskyttelse. Nu takket være lov til overkommelig pleje kan sundhedsforsikringsselskaber i USA ikke tage din sundhedshistorie i betragtning, når du ansøger om en omfattende medicinsk og omfattende sundhedsforsikringspolitik. De kan ikke ekskludere en eksisterende tilstand fra dækning, og de kan heller ikke opkræve mere gebyr, fordi du har en allerede eksisterende tilstand.

Dette har gjort det meget lettere for folk med allerede eksisterende betingelser at købe individuel sundhedsforsikring, skifte job, gå på pension før de er berettigede til Medicare eller strejke alene som iværksætter. Folk behøver ikke længere bekymre sig om, at de er en diagnose væk fra at være usikre.

Sundhedsforsikring, der sælges på udvekslingen af ​​sundhedsforsikring oprettet ved Affordable Care Act, er garanteret problem, hvilket betyder, at et sundhedsforsikringsselskab ikke kan nægte at sælge dig sundhedsforsikringsdækning, så længe du ansøger om denne dækning i den årlige åbne tilmeldingsperiode en særlig tilmeldingsperiode udløst af en kvalificerende begivenhed. Det samme gælder også for individuel større medicinsk dækning, der sælges uden for børsen, som også skal være ACA-kompatibel (og som følger den samme åbne tilmeldingsplan og særlige tilmeldingsregler).

Hvornår er åben tilmelding til udveksling af sundhedsforsikringer?

Planer, der ikke er ACA-kompatible, behøver ikke at dække eksisterende forhold

Sundhedsforsikringsplaner, der ikke er reguleret af ACA, behøver ikke at dække allerede eksisterende forhold. De kan fortsætte med at afvise ansøgere baseret på sygehistorie, udelukke allerede eksisterende forhold eller opkræve højere satser baseret på ansøgernes sygehistorie.

Disse planer omfatter kortvarig sundhedsforsikring, ulykkestilskud, fast skadesløsholdelse, politikker for kritisk sygdom og andre lignende former for dækning.

Trump-administrationen har udvidet adgangen til kortsigtede planer, men disse politikker er generelt kun en realistisk mulighed for sunde ansøgere uden nogen væsentlige allerede eksisterende forhold.

Trump-administrationen afsluttede også regler for at udvide adgangen til foreningssundhedsplaner (AHP'er), skønt en dommer blokerede implementeringen i 2019, og sagen appelleres. Hvis Trump-administrationen har forrang i en appel, og AHP'er får lov til at begynde markedsføring til eneste indehavere og små virksomheder i henhold til de nye regler, vil disse planer sandsynligvis appellere til sunde tilmeldte (fordi dækningen har en tendens til at være mindre end planerne, der tilbydes på de enkelte og små gruppemarkeder). Men AHP'er bliver nødt til at dække allerede eksisterende forhold, i det omfang planen dækker tilstanden. De vil ikke være i stand til at afvise ansøgere på grund af sygehistorie eller opkræve dem mere baseret på allerede eksisterende forhold.

Det er også værd at bemærke, at hvis du er tilmeldt Medicare og ansøger om en Medigap-plan, efter at dit oprindelige Medicare-tilmeldingsvindue er slut, har forsikringsselskaber i de fleste stater lov til at overveje dine allerede eksisterende forhold, når de beslutter, om de vil acceptere ansøgningen, og hvilken sats at opkræve (der er begrænsede særlige undtagelser fra tilmeldingsperioden, men Medigap har ikke et årligt tilmeldingsvindue som andre private Medicare-planer).

Og selvom du ansøger om din Medigap-plan i dit første tilmeldingsvindue - når dine præmier og berettigelse til dækning ikke kan baseres på din sygehistorie - kan Medigap-forsikringsselskabet stadig ekskludere dine eksisterende forhold i op til seks måneder, hvis du havde ikke kreditværdig dækning inden tilmelding til Medigap-planen (bemærk, at nogle stater begrænser eller forbyder denne allerede eksisterende ventetid, og nogle forsikringsselskaber vælger ikke at pålægge den).

Derudover er der ikke noget føderalt krav om, at Medigap-planer skal garanteres-udstedes for folk, der er under 65 år og er berettigede til Medicare på grund af et handicap. Nogle stater kræver, at Medigap-forsikringsselskaber tilbyder garanteret udstedelsesdækning til disse tilmeldte, men præmierne er ofte betydeligt højere end de præmier, der gælder for personer, der er over 65 år.

Hvis ACA'en ophæves eller væltes, vil de eksisterende forhold blive et problem igen?

I løbet af 2017 arbejdede republikanere i kongressen med at ophæve ACA. De var i sidste ende mislykkede (kun den individuelle mandatsstraf blev ophævet med virkning i 2019 under betingelserne i skattelettelses- og jobloven).

Men American Health Care Act (AHCA) bestod Repræsentanternes Hus i 2017, selvom det mislykkedes i Senatet. Den oprindelige version af AHCA ville have bevaret eksisterende tilstandsbeskyttelse, men MacArthur-ændringen ændrede regningen for at give stater mulighed for at give afkald på nogle ACA-forbrugerbeskyttelser. Navnlig ville stater have været i stand til at tillade forsikringsselskaber at opkræve højere præmier i individuelt marked, når en ansøger havde en allerede eksisterende tilstand og ikke havde opretholdt kontinuerlig dækning i de 12 måneder forud for tilmelding til den nye plan.

MacArthur-ændringen i AHCA ville også have givet stater mulighed for at ændre definitionen af ​​væsentlige sundhedsmæssige fordele, så skimpierplaner kunne sælges. Det ville have indirekte påvirket mennesker med allerede eksisterende forhold, da planer, der inkluderer dækning af deres forhold, måske er blevet utilgængelige eller uoverkommeligt dyre.

Senatversionerne af lovgivningen, der blev indført i 2017, tog forskellige tilgange til spørgsmålet om allerede eksisterende forhold.Generelt, mens snakkepunktet generelt var, at mennesker med eksisterende forhold ville blive beskyttet, var virkeligheden, at de måske ikke havde været. Et fælles tema var tanken om at give staterne større fleksibilitet til at ændre definitionen af ​​væsentlige sundhedsmæssige fordele eller blokere for tildeling af ACAs finansiering til staterne og lade dem udvikle deres egne løsninger.

Republikanske lovgivere overvejede kort muligheden for en anden ACA-ophævelsesindsats i 2018, men gik ikke fremad med det, og Parlamentet skiftede til et demokratisk flertal efter valget i 2018 og tog muligheden for ACA at ophæve for tiden af ​​bordet. [Fra og med 2020 skubber nogle demokrater i stedet for en udvidelse af enkeltbetalers dækning; teknisk set kunne dette betragtes som en ophævelse af ACA, men det ville ikke nulstille reglerne til pre-ACA-standarder med hensyn til allerede eksisterende forhold.]

Men præsident Trump og førende republikanske lovgivere udtrykker fortsat et ønske om at ophæve ACA og har ved flere lejligheder angivet, at de stadig arbejder på detaljerne i en erstatningsplan. En lovgivningsmæssig tilgang til ophævelse af ACA ville kun ske, hvis republikanere genvinde kontrollen over huset og opretholde kontrollen med senatet og det hvide hus. Men der er også en bekymring for, at retssagen mod Californien mod Texas (tidligere kendt som Texas mod Azar) kunne resultere i, at ACA blev væltet, hvilket ville afslutte lovens beskyttelse for mennesker med eksisterende forhold. De fleste juridiske eksperter er enige at argumentet er en strækning, men Trump-administrationen har besluttet ikke at forsvare ACA fra dette juridiske angreb, hvilket overlader forsvaret til advokater fra demokratistyrede stater. Sagen vil blive behandlet af højesteret i løbet af den periode, starter i efteråret 2020 med en forventet afgørelse i 2021.

Midt i kritikken om den potentielle eliminering af allerede eksisterende tilstandsbeskyttelse introducerede senator Cory Gardner (R, Colorado) loven om eksisterende forhold til beskyttelse af 2020. Lovgivningen er ret kort og enkel: Det hedder, at individuelle og gruppe sundhedsforsikringsselskaber ville ikke få lov til at pålægge eksisterende eksklusioner, bruge medicinsk forsikring til at fastsætte præmier eller "på anden måde udelukke fordele, sætte grænser eller hæve gebyrer baseret på en allerede eksisterende tilstand eller helbredsstatus."

Selvom dette lyder som en klar allerede eksisterende tilstandsbeskyttelse, er det vigtigt at forstå, at det ikke ville være særligt nyttigt alene, forudsat at ACA skulle væltes (og for at være klar ville lovgivning som denne kun være nødvendig, hvis ACA skulle væltes, da ACA allerede indeholder alle disse allerede eksisterende tilstandsbeskyttelser). For virkelig at beskytte mennesker med allerede eksisterende forhold skal der kræves sundhedsplaner for at dække væsentlige sundhedsmæssige fordele, præmiesubsidier skal stilles til rådighed for at gøre dækningen overkommelig, præmier kan ikke variere baseret på sygehistorie, allerede eksisterende forhold skal være fuldt dækket som enhver anden medicinsk tilstand, og dækningen skal garanteres. Gardners regning vedrører ikke væsentlige sundhedsmæssige fordele eller subsidier for at gøre dækningen overkommelig. Som et resultat ville det ikke rigtig beskytte mennesker med allerede eksisterende forhold, hvis ACA skulle væltes.

Fjernelse af allerede eksisterende tilstandsbeskyttelse er anathema for de fleste mennesker, da beskyttelsen har tendens til at være en af ​​de mest populære ACA-bestemmelser. Men det er også en faktor, der har fået præmier til at stige på det enkelte marked, og nogle amerikanere vil gerne se mindre robust beskyttelse for mennesker med allerede eksisterende forhold i handel med lavere samlede præmier.

Indtil videre forbliver al ACAs forbrugerbeskyttelse fuldt ud på plads, så længe forbrugere handler på det ACA-kompatible marked (on-exchange eller off-exchange). Åben tilmelding begynder den 1. november hvert år i de fleste stater og slutter den 15. december samme år med dækning fra 1. januar. Dette er din mulighed for at købe individuel markedsdækning, og din sygehistorie vil ikke være en faktor i din berettigelse eller din præmie.

Hvis din arbejdsgiver tilbyder sygesikring, vil de holde en årlig åben tilmeldingsperiode, når du kan tilmelde dig eller foretage ændringer i din dækning. I henhold til HIPAA-reglerne kan medarbejdere ikke afvises for dækning som følge af deres sygehistorie. Og under ACA-regler kan ventetider, der ikke er eksisterende, ikke anvendes på en medarbejders dækning, selvom de ikke havde dækning før de tilmeldte sig arbejdsgiverplanen (bemærk, at nye medarbejdere stadig kan have en ventetid på op til tre måneder før de er berettiget til dækning, men når de først er tilmeldt sundhedsplanen, kan det ikke udelukke deres allerede eksisterende forhold).

Særlige tilmeldingsperioder er også en mulighed for at få dækning for eksisterende forhold under individuelle markedsplaner eller arbejdsgiverstøttede planer. De fleste af de kvalificerende begivenheder, der udløser en særlig tilmeldingsperiode, er de samme for begge typer dækning, men der er nogle forskelle.