Adjuvant terapi mod melanom

Adjuverende terapi for melanom henviser til brugen af ​​behandlinger efter operation for at reducere risikoen for, at kræft gentager sig (eller i det mindste forsinker det) og forhåbentlig forbedrer overlevelsen. Det anbefales normalt til melanomer med høj risiko, herunder tumorer, der er trin IIIB og fase IIIC, men som også kan bruges i andre indstillinger.

Fra midten af ​​1990'erne til 2015 var den eneste mulighed interferon, som kun havde små fordele ved overlevelse. Siden 2015 er først Yervoy og derefter Opdivo og Keytruda blevet evalueret og fundet signifikant at forbedre gentagelsesfri overlevelse. For mennesker, der har tumorer med BRAF-mutationer, kan kombinationen af ​​Taflinar og Mekinist også reducere risikoen for gentagelse.

På trods af potentialet til at reducere tilbagefaldsrisiko og forbedre overlevelse, adjuverende behandling for højrisikomelanomer, er mange mennesker, der er berettigede til behandling, uvidende om denne mulighed. Lær om, hvornår adjuvant terapi anbefales, fordele og ulemper ved forskellige behandlinger, og hvad du skal overveje, når du træffer en beslutning.

SDI Productions / Getty Images

Forståelse af adjuvant terapi

Når melanom opdages, før det har spredt sig til fjerntliggende områder af kroppen (inden det når trin 4), giver kirurgi chancen for en kur. Desværre har nogle melanomer en tendens til at gentage sig (komme tilbage) selv efter en vellykket operation. Når dette sker, menes det, at nogle kræftceller blev tilovers efter operationen, men for få til at blive opdaget med de billeddannende tests, vi i øjeblikket har tilgængelige.

Kemoterapi, som mennesker med brystkræft undertiden får efter brystkirurgi, er en form for adjuverende terapi, som mange mennesker er bekendt med.

Som med adjuverende behandling for melanom er behandlingen designet til at sænke risikoen for tilbagefald efter primær behandling (operation).

Selvom det længe har været kendt, at melanom kan gentage sig, i modsætning til brystkræft, er effektive og relativt veltolererede terapier for at reducere gentagelse et langt nyere fremskridt.

Hvornår anbefales det?

Hvorvidt adjuverende terapi anbefales eller ej, afhænger af scenen såvel som andre egenskaber ved tumoren.

Definition af højrisikomelanomer

Højrisikomelanomer (dem, der har en betydelig risiko for tilbagevenden) inkluderer dem, der:

• har et højere tumorstadium, især trin IIIB og trin IIIC
• er mavesår
• er mere end 4 millimeter tykke
• har spredt sig til lymfeknuder

Adjuverende terapi og fase

Hvorvidt adjuverende terapi anbefales eller ikke, varierer med sygdomsstadiet, men det er vigtigt at bemærke, at inden for hvert trin kan der være mange forskellige typer melanom, da ikke to tumorer (endda tumorer i samme fase) er identiske. Af denne grund kan en læge anbefale adjuverende terapi til et tidligere stadium af melanom, der vedrører, eller i stedet anbefale forudgående adjuverende behandling med en højere stadium tumor.

Tidlig fase (trin I og IIA)

Med tumorer i meget tidligt stadium, såsom dem, der er trin I og fase IIA, er kirurgi normalt helbredende, og adjuverende terapi vil ikke blive anbefalet (toksiciteten ved adjuverende terapi opvejer i høj grad dens potentielle fordel).

Lokalt avanceret: Stage IIIB, IIIC og nogle IIIA melanomer

I modsætning hertil har personer, der har fase IIIB eller fase IIIC (baseret på version 7 af iscenesættelsesretningslinjer), en meget høj risiko for gentagelse. På trods af fjernelse (fuldstændig resektion) af kræften overlevede kun 32% af mennesker med fase IIIB og 11% af mennesker med fase IIIC i fem år efter operationen uden gentagelse. I dette tilfælde forbedrer adjuverende behandling for at reducere gentagelse sandsynligvis signifikant overlevelse, og fordelene ved adjuverende terapi opvejer normalt risikoen.

Adjuverende terapi (med Opdivo) er også godkendt til personer med stadium IIIA melanom, der har mindst en mikrometastase til lymfeknuder.

"Borderline Stages:" Stage IIB, IIC, and Some IIIA

Der er en gruppe imellem disse to faser, hvor det stadig er usikkert, om adjuverende terapi er gavnlig eller ej, såsom tumorer, der er trin IIB, fase IIC eller nogle, der er trin IIIA. Med disse tumorer er der en øget risiko for gentagelse, men risikoen er ofte mindre end 20%. Behandling med interferon har ikke vist sig at påvirke overlevelse, men immunterapi eller målrettet behandling kan være, og kliniske forsøg er i gang med at evaluere den mulige fordel.

Mennesker, der har tumorer, der falder inden for denne kategori, vil måske tale med deres læger om muligheden for at deltage i et af disse forsøg.

Andre faktorer, der kan påvirke behandlingen

Ud over scenen inkluderer andre faktorer, der bemærkes, når man overvejer adjuverende behandlinger alder, tilstedeværelsen af ​​andre medicinske tilstande (komorbiditeter), en persons evne til at tolerere behandling og patientens præference med hensyn til behandling.

Behandling

I 1996 blev den første adjuvansbehandling, interferon alpha2b, godkendt til melanom. Givet som en høj dosis (men ikke en lav dosis) havde interferon en vis fordel ved at reducere tilbagefaldsrisikoen, men kun minimale virkninger på den samlede overlevelse.

Effektiviteten af ​​adjuverende terapi tog et spring, der begyndte i 2015 med godkendelse af det første immunterapimedicin. Der er nu tre forskellige immunterapilægemidler samt målrettet terapi (en kombination BRAF-hæmmer og MEK-hæmmer) godkendt som valgmuligheder, og interferon bruges nu sjældent i denne indstilling, i det mindste i starten. Derudover evalueres andre muligheder i kliniske forsøg.

Mens brugen af ​​immunterapi og målrettet terapi til adjuverende behandling af melanom i det tidlige stadium er relativt nyt, blev disse lægemidler tidligere godkendt til behandling af metastatisk (stadium IV) melanom, og derfor er læger, der bruger disse lægemidler, meget fortrolige med deres bivirkninger og risici.

Immunoterapi narkotika

Der er flere forskellige typer immunterapi, som er stoffer, der virker ved hjælp af immunsystemet eller principperne i immunsystemet til at bekæmpe kræft. Interferon er et cytokin (immunsystemmodulator), der virker ved at fremhæve immuncellernes evne til at bekæmpe kræft og var grundpillerne i adjuverende behandling fra godkendelsen i 1996 indtil godkendelsen af ​​den første kontrolpunkthæmmer i 2015.

Der er nu tre kontrolpunkthæmmere, der kan bruges som adjuverende terapi. Disse stoffer virker ved i det væsentlige at "fjerne masken" af kræftceller, så immunsystemet kan genkende dem og angribe. Der er nu tre kontrolpunkthæmmere, der kan bruges som adjuverende terapi, og selvom det kan føles foruroligende ved hjælp af et "nyt" lægemiddel, er disse medikamenter tidligere blevet brugt med metastatisk (fase IV) melanom såvel som andre former for kræft.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) var den første kontrolpunkthæmmer, der blev godkendt som adjuverende behandling for melanom i 2015, og det blev vist, at den forlængede tilbagefaldsfri overlevelse signifikant sammenlignet med placebo. Til adjuverende terapi erstattes den nu normalt af Opdivo eller Keytruda, men kan stadig bruges til melanomer, der udvikler sig, mens de behandles med disse lægemidler.

Opdivo (Nivolumab)

En undersøgelse fra 2017 offentliggjort iNew England Journal of Medicinesammenlignede brugen af ​​Opdivo (nivolumab) med Yervoy til adjuverende terapi.

Det blev fundet, at Opdivo resulterede i signifikant længere gentagelsesfri overlevelse end Yervoy med en lavere forekomst af bivirkninger. Af denne grund blev Opdivo den foretrukne kontrolpunktsinhibitor til anvendelse til adjuverende terapi.

I en opfølgning syntes Opdivo også at have en vedvarende fordel i forhold til Yervoy, og denne fordel var til stede uanset stadium af melanom, biomarkørtest, der forudsiger respons på kontrolpunkthæmmere (PD-L1-ekspression), og hvorvidt en BRAF-mutation var til stede.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) er nu også en mulighed for adjuverende terapi. En 2018-undersøgelse iNew England Journal of Medicineså på fordelene og bivirkningerne ved Keytruda sammenlignet med placebo til fase III melanom efter operationen. I lighed med Opdivo førte Keytruda til en signifikant længere gentagelsesfri overlevelse uden nye toksiske effekter.

Målrettet terapi

Et alternativ til immunterapi er tilgængeligt for ca. 50% af mennesker med kutan (hudrelateret) melanom, der indeholder en BRAF-mutation. Målrettede terapier virker ved at målrette mod specifikke veje i væksten af ​​kræftceller, og på grund af denne "præcise" behandling (præcisionsmedicin) har stofferne ofte signifikant færre bivirkninger end kemoterapimedicin.

Den aktuelt godkendte behandling er en kombination af BRAF-hæmmeren Taflinar (dabrafenib) og MEK-hæmmeren Mekinist (trametinib). Nogle forskere har hævdet, at virkningerne af målrettet terapi kan være mere forbigående end immunterapi, selvom en undersøgelse fra 2018 iTidsskrift for klinisk onkologifandt en udvidet fordel for dette regime.

I modsætning til den fortsatte anvendelse af målrettet terapi med metastatisk melanom (målrettet terapi styrer, men helbreder ikke sygdommen), fortsættes behandlingen kun i et år, når den anvendes som en adjuvansbehandling. (Mulige fordele og ulemper ved disse forskellige behandlinger diskuteres nedenfor.)

Kliniske forsøg

Da behandlinger udvikler sig hurtigt for melanom, og da enhver behandling, der nu er godkendt, en gang blev undersøgt i et klinisk forsøg, anbefales det, at kliniske forsøg overvejes for mennesker med de fleste faser af melanom. Ud over undersøgelser, der ser på kombinationer af immunterapimedicin, lavere doser af immunterapimedicin og mere, evalueres også nye terapier såsom adjuvansvacciner. Derudover er brugen af ​​disse behandlingerfør operation (neoadjuvant terapi) betragtes som en potentiel mulighed.

Bivirkninger

Som med enhver medicin kan behandlinger, der anvendes som adjuverende terapi, have bivirkninger og interaktioner.

Immunoterapi narkotika

Bivirkningerne af kontrolpunkthæmmere kan variere med lægemidlet, og som nævnt ovenfor har de en tendens til at være mere alvorlige med Yervoy end med Opdivo eller Keytruda.

De mest almindelige bivirkninger inkluderer udslæt, diarré, hoste, kvalme og træthed, selvom alvorlige reaktioner undertiden kan forekomme.

Endokrine lidelser som hypothyroidisme er også almindelige. Det ser ud til, at disse lægemidler ikke fungerer så godt for nogle mennesker, der også behandles med steroider eller nogle antibiotika. Mennesker, der har en historie med autoimmune lidelser, mennesker, der er transplantationsmodtagere, eller dem, der har en dårlig præstationsstatus, er muligvis ikke gode kandidater til disse lægemidler.

Målrettet terapi

Almindelige bivirkninger af kombinationen af ​​Taflinar og Mekinist inkluderer feber, udslæt, hovedpine, diarré og ledsmerter. Mere alvorlige bivirkninger forekommer undertiden og kan omfatte blødning eller perforering af tarmene eller andre blødningsproblemer, blodpropper, hjertesvigt og øjenproblemer.

Beslutning om behandling

Der er to beslutninger, som folk bliver nødt til at tage sammen med deres læger: om de skal modtage adjuverende behandling eller ej, og hvilket lægemiddel de skal bruge, hvis svaret er ja.

Valg af behandling vs ingen behandling

Det er vigtigt for folk at arbejde sammen med deres læge, så de grundigt forstår både fordelene og risiciene forbundet med behandlingen. Adjuverende terapi kan reducere risikoen for gentagelse, men øger også bivirkninger. Mens generelle retningslinjer ses på trin, varierer disse faktorer med individuelle mennesker og individuelle tumorer.

Personlig præference er også vigtig at overveje, idet nogle mennesker er villige til at tolerere bivirkninger for chancen for at forbedre overlevelsen, og andre foretrækker at have en bedre livskvalitet, selvom risikoen for gentagelse er større.

Valg af den bedste behandlingsmulighed

Der er i øjeblikket kontroverser om den ideelle adjuverende behandling for mennesker, der har en BRAF-mutation (BRAF V600E eller BRAF V600K). På nuværende tidspunkt har vi kun separate undersøgelser, der viser effektiviteten af ​​både immunterapi og målrettet terapi, men ingen undersøgelser, der sammenligner de to muligheder for så vidt angår effektivitet eller bivirkninger. De enkelte studier er vanskelige at sammenligne, da nogle undersøgelser inkluderede personer med stadium IIIA melanom og andre ikke.

Da immunterapi har et mere holdbart respons end målrettet terapi i stadium IV melanom (immunterapi kan resultere i fortsat kontrol med en tumor, selv efter at den er stoppet, men med målrettet terapi kontrolleres tumoren kun, så længe behandlingen fortsættes) nogle læger foretrækker immunterapi til patienter med eller uden en BRAF-mutation. Andre hævder, at målrettet terapi kan fungere forskelligt som en adjuverende behandling, og nogle undersøgelser tyder på, at dette er tilfældet.

Gentagelsesrate

Ser man på responsen fra en anden vinkel, overvejer nogle læger sygdommens naturlige historie og det faktum, at mange af disse kræftformer gentager sig selv med adjuverende behandling. I dette scenarie er det blevet hævdet af nogle, at målrettet terapi bruges som adjuvansbehandling (da det kan være helbredende som en adjuvansbehandling, men ikke som en behandling for metastatisk melanom).

Hvordan medicinen tages

Den måde, medicinen bruges på, er undertiden vigtig for folk, når de vælger en mulighed. Taflinar og Mekinist tages oralt hver dag, mens lægemidlerne til immunterapi gives intravenøst ​​(og kræver rejse til infusionscentret) hver anden uge til fire uger.

Bivirkninger

Nogle mennesker tolererer muligvis bivirkningsprofilen for en behandling frem for en anden eller er mere bekymrede over kortvarige eller langvarige bivirkninger. Opdivo (nivolumab) forårsager normalt mindre toksicitet end Taflinar og Mekinist, men Opdivo er mere tilbøjelige til at forårsage permanent toksicitet. Samlet set stopper omkring 10% af de mennesker, der bruger enten immunterapi eller målrettet terapi, medicinen på grund af bivirkninger.

Der er også omkostningsforskelle (og forsikringsdækning), der kan spille en rolle i beslutningen.

Et ord fra Verywell

Medicin ændrer sig meget hurtigt, og selvom det er opmuntrende, at der nu er mange flere muligheder for behandling af melanom, er der også flere beslutninger, der skal træffes med hensyn til behandling. Det er vigtigt at være din egen advokat i din pleje og stille spørgsmål. At få en anden mening har aldrig været vigtigere, og mange mennesker vælger at se læger, der specialiserer sig i melanom, på et af de større kræftcentre, der er udpeget af National Cancer Institute.