Risikoen for fødselsskader fra hiv-stoffer

Der har længe været bekymret for, at kvinder med hiv, der tager visse antiretrovirale lægemidler under graviditet, kan løbe en øget risiko for fosterskader. Forskningen er ofte modstridende, og bekymringer over de potentielle risici kan undertiden skæve vores opfattelse af et lægemiddels faktiske sikkerhed.

Baggrund

Det antiretrovirale lægemiddel Sustiva (efavirenz) har længe været et fokuspunkt, med tidligere behandlingsretningslinjer, der frarådede brugen, i det mindste i første trimester på grund af en mulig risiko for teratogenicitet (fosterskader).

Anbefalingerne er siden ændret og giver nu mulighed for brug af Sustiva, omend som et alternativ til foretrukne stoffer såsom Descovy (emtricitabin + tenofovir AF), Prezista (darunavir) og Isentress (raltegravir).

De samme alarmer blev udløst i 2018 og 2019 om Tivicay (dolutegravir), et antiretroviralt lægemiddel, der menes at være forbundet med 11 tilfælde af neurale rørdefekter i Rwanda og Botswana.

Som svar på disse tidlige rapporter flyttede US Department of Health and Human Services (DHHS) Tivicay til "alternativ status", en beslutning, der siden er blevet ophævet. I februar 2021, efter en omfattende undersøgelse, blev Tivicay igen tildelt "foretrukken status" for folk, der forsøgte at blive gravide.

Disse advarsler har efterladt mange mennesker forvirrede om, hvorvidt disse antiretroviraler udgør nogen reel risiko for et ufødt barn, og i så fald hvor meget?

Sustiva

Ved vurderingen af ​​den faktiske risiko for antiretroviral-associerede fødselsdefekter er de fleste af de nuværende beviser kommet fra dyreforsøg og antiretrovirale graviditetsregistre.

I de fleste tilfælde har dyreforsøg været ansvarlige for at slå alarmerne, førende DHHS og andre til at træffe proaktive foranstaltninger for at undersøge påstandene (undertiden i løbet af årene) og "sætte bremserne" på et lægemiddel indtil da.

Sådan har det været tilfældet med Sustiva.

Dyreforsøg

Bekymringer for Sustiva-induceret teratogenicitet blev først rejst i 1998, da tre af 20 cynomolgusaber, der blev eksponeret for stoffet, havde babyer med spaltganer og neurale rørdefekter. Hvad der fandt ud af, var, at den relative lægemiddelkoncentration kun var 1,3 gange højere end den, der blev brugt hos mennesker.

Andre undersøgelser rapporterede, at rotter, der blev udsat for Sustiva, oplevede føtal resorption, et fænomen, hvor fostre, der døde under graviditet, blev genabsorberet af de resterende søskende.

På trods af disse undersøgelsers gyldighed var resultaterne generelt ikke konsistente, idet nogle undersøgelser ikke fandt nogen sammenhæng mellem Sustiva og fødselsdefekter hos mus og kaniner.

Epidemiologisk forskning

Så slående som resultaterne var, blev det samme set hos mennesker. Selvom en tidlig gennemgang af det antiretrovirale graviditetsregister (APR) identificerede fødselsdefekter hos 27 af 1.142 børn, der blev udsat for Sustiva i første trimester, var den lave forekomst af neurale rørdefekter - de dominerende typer ses i dyreforsøg - tvivl om, hvorvidt stoffet udgjorde faktisk risici for humane fostre.

Ifølge APR-dataene fra 1989 til 2020 var antallet af fødselsdefekter hos børn udsat for Sustiva under graviditeten ikke anderledes end hos børn i den generelle amerikanske befolkning.

En efterfølgende analyse i lande med lav til mellemindkomst gav lignende resultater, hvor 44 fødselsdefekter blev noteret blandt 2.026 børn udsat for Sustiva under graviditeten.

Lignende forskning fra Frankrig punkterede resultaterne med kun 372 fødselsdefekter ud af 13.124 levende fødsler, hvoraf ingen involverede de neurale rørdefekter, der blev set hos dyr.

Alligevel fortsætter den amerikanske fødevare- og lægemiddeladministration (FDA) med at råde kvinder til at undgå graviditet, mens de tager Sustiva og til at rådgive deres sundhedsudbydere om at undgå stoffet i første trimester.

Tivicay

I modsætning til Sustiva blev de fleste af bekymringerne omkring Tivicay og risikoen for fosterskader udløst af isolerede rapporter om teratogenicitet i Afrika.

I Botswana blev der ringet alarmklokker, da en undersøgelse fra 2019 finansieret af National Institutes afslørede, at antallet af neurale rørdefekter var højere blandt kvinder, der tog Tivicay sammenlignet med ethvert andet antiretroviralt lægemiddel (0,3% til 0,1%).

Da undersøgelsens omfang blev udvidet, fandt det samme forskergruppe imidlertid, at 0,19% af børn, der blev udsat for Tivicay under graviditeten, havde neurale rørdefekter sammenlignet med 0,2% med alle andre antiretroviraler - en statistisk ubetydelig forskel.

Det blev antaget, at den primære faktor, der kørte forekomsten af ​​neurale rørdefekter hos denne population af afrikanske børn, ikke var antiretrovirale stoffer, men udbredt folatmangel.

I USA og andre udviklede lande anbefales tilskud af folat for at reducere risikoen for neurale rørdefekter som spina bifida og anencephaly. Det samme mangler i afrikanske lande som Botswana.

Baseret på opdaterede data fra april (hvor antallet af fødselsdefekter fra prænatal eksponering for Tivicay ikke var anderledes end den generelle befolkning) genindførte DHHS Tivicay som et foretrukket middel under graviditet sammen med fem andre lægemidler.

Andre antiretroviraler

I 2014 offentliggjorde forskere fra den franske perinatale kohorte en undersøgelse, der undersøgte antallet af fødselsdefekter set hos børn udsat for en række antiretrovirale lægemidler under graviditeten. Den multinationale undersøgelse involverede i alt 13.124 børn født af kvinder med hiv fra 1986.

Mens en stigning i fødselsdefekter var forbundet med visse antiretrovirale lægemidler, såsom Crixivan (indinavir) - et lægemiddel, der ikke længere er i brug i USA - var hastigheden stadig ikke anderledes end den almindelige befolkning. Desuden blev der ikke fundet noget specifikt mønster i type eller sværhedsgrad af fødselsdefekter.

Det betyder ikke, at stofferne ikke bærer nogen risiko. De franske forskere bemærkede en fordobling af hjertefejl hos babyer udsat for zidovudin (AZT). Mest involverede en ventrikulær septumdefekt, en almindelig medfødt defekt, hvor et hul udvikler sig mellem de to nederste kamre i hjertet.

Forskning fra Harvard School of Public Health, der blev offentliggjort i 2014, bekræftede mange af de franske fund. Blandt 2.580 børn, der blev udsat for antiretrovirale lægemidler i første trimester, var der imidlertid ingen lægemiddelklasse forbundet med en øget risiko for fosterskader sammenlignet med det, der blev set i offentligheden.

Harvard-forskerne bemærkede en øget risiko for hud- og bevægeapparatforstyrrelser hos børn udsat for ritonavir-boostet Reyataz (atazanavir) i første trimester. Mens yderligere forskning blev anbefalet, konkluderede forskerne stadig, at den samlede risiko var lav.

Et ord fra Verywell

Hvis du er gravid eller planlægger at blive gravid, er det vigtigt at tale med din læge om fordele og risici ved ethvert antiretroviralt lægemiddel for at træffe et informeret valg.

Dette er især vigtigt, fordi der har været en række nye lægemidler godkendt siden 2018, herunder Biktarvy (bictegravir + emtricitabin + tenofovir AF), Cabenuva (cabotegravir + rilpivirin injicerbar), Pifeltro (doravirin), Rukobia (fostemsavir) og Trogarzo (ibalizumab) -uiyk). For disse stoffer er der stadig utilstrækkelige data til at vurdere deres sikkerhed under graviditet.

Det er vigtigt at bemærke, at amning er detikkeanbefales til enhver mor med hiv uanset antiretroviral. I betragtning af tilgængeligheden af ​​meget nærende babyformler anbefaler sundhedsmyndigheder i USA amning at reducere risikoen for overførsel af hiv fra mor til barn yderligere.