Hvis du køber din egen sundhedsforsikring, har du muligvis hørt om standardiserede planer, afhængigt af hvor du bor. Flere af de statsdrevne sundhedsforsikringsudvekslinger (markedspladser) tilbyder til en vis grad standardiserede planer. Standardiserede planer var også tilgængelige via HealthCare.gov (den udveksling, der blev brugt af de fleste stater) i 2017 og 2018. Men den føderale regering stoppede med at oprette standardiserede plandesign fra 2019 og valgte i stedet at lade forsikringsselskaberne designe alle deres egne planer inden for de generelle parametre, der anvender alle kvalificerede sundhedsplaner.
Luis Alvarez / Getty ImagesHvordan fungerer standardisering?
Standardisering af planer er bare, hvordan det lyder. Retningslinjer er fastlagt med hensyn til specifikke dækningsoplysninger, og alle standardiserede planer skal tilbyde den samme dækning for disse aspekter af planen.
Healthcare.gov rullede standardiserede planer (kaldet Simple Choice-planer) fra 2017. Deltagelse i Simple Choice-programmet var valgfrit for forsikringsselskaber, skønt de blev opfordret til at indsende standardiserede planer til salg i børsen. Den føderale regering udstedte dog kun standardiserede planparametre i to år (2017 og 2018) og tager ikke længere en rolle i oprettelsen af standardiserede planer. Men flere statsdrevne børser, der diskuteres nedenfor, har stadig deres egne standardiserede plandesign.
Da Department of Health and Human Services offentliggjorde fordelings- og betalingsparametrene for 2017, lagde de detaljerne for de seks standardiserede plandesign, som luftfartsselskaber kunne tilbyde gennem HealthCare.gov (detaljer er på side 309 i fordel og betaling Parametre). Så meget som muligt arbejdede HHS med at holde de standardiserede plandesign svarende til de planer, der allerede blev tilbudt i 2015.
For forsikringsselskaber, der brugte den føderalt lette udveksling (dvs. Healthcare.gov), var der et standardiseret plandesign for hvert af bronze-, sølv- og guldmetalniveauer plus tre yderligere standardiserede plandesign på sølvniveau for folk, der kvalificerede sig til tilskud til omkostningsdeling.
For de standardiserede Simple Choice-planer var mange aspekter af dækningen den samme, uanset hvilken sundhedsforsikringsselskab der tilbød planen. For eksempel havde alle standardiserede sølvplaner i den føderale børs i 2017 $ 3.500 fradragsberettigede, $ 30 primærplejekontor besøg copays og $ 15 / $ 50 / $ 100 kopier for generiske / foretrukne mærkenavn / ikke-foretrukne mærkevarer (coinsurance for specialitet lægemidler blev sat til 40% for standardiserede sølvplaner).
Da forbrugere loggede ind på Healthcare.gov for at handle for 2017- og 2018-planer, så de Simple Choice-planerne fremtrædende blandt de tilgængelige muligheder; den føderalt drevne udveksling havde forpligtet sig til at gøre det let for folk at bestemme, hvilke planer der var standardiserede, og hvilke der ikke var.
Men i fordelings- og betalingsparametrene for 2019 bemærkede HHS det i et forsøg på at"maksimere innovation fra udstedere i design og udbud af en bred vifte af planer til forbrugere,"den føderale regering ville ikke længere definere nogen specifikke parametre for standardiserede planer (med andre ord, der ville ikke længere være et standardiseret plandesign på føderalt niveau) og ville ikke længere vise differentieret standardiserede planer, når forbrugerne handlede efter planer på HealthCare.gov .
Var ikke sundhedsplaner allerede standardiseret?
The Affordable Care Act bragte allerede en vis grad af standardisering til det enkelte sundhedsforsikringsmarked med indførelsen af klassifikationer på metalniveau til sundhedsplaner. Alle individuelle sundhedsforsikringsplaner med ikrafttrædelsesdato januar 2014 eller senere - inklusive planer, der sælges uden for børserne - skal passe ind i enten en klassifikation på metalniveau eller være en katastrofal plan (planer for mindre grupper skal også passe ind i en af klassificeringerne på metalniveau ).
Fordi alle nye individuelle / familiemæssige sundhedsplaner er enten bronze, sølv, guld, platin eller katastrofale, er det lettere for forbrugerne at sammenligne æbler med æbler, end det var før 2014. Men klassifikationerne på metalniveau bestemmes ud fra den aktuarmæssige værdi (AV) af planen. Og det er ikke et mål, der har tendens til at betyde meget for de enkelte forbrugere. Bronzeplaner har AV på 60% (det er faktisk et interval fra 56% til 65%; der er et -4 / + 5 de minimus-interval, der gælder for bronzeplaner; alle andre metalniveauer har et -4 / + 2 de minimus-interval ), sølvplaner har en AV på ca. 70%, guldplaner har en AV på ca. 80%, og platinplaner har en AV på ca. 90%.
Så en sølvplan kan forventes at betale omkring 70% af de samlede sundhedsudgifter for en hel standardpopulation. Men det inkluderer mennesker, der har meget lidt sundhedsudgifter sammen med mennesker, der muligvis har brug for pleje i en million dollars i løbet af året.
Den person, der har meget få sundhedsudgifter, kan betale for det meste eller hele sin egen pleje i løbet af året, afhængigt af hendes planstruktur (dvs. hvis hun har en fradragsberettigelse på $ 3.000 og kun bruger $ 1.000 sundhedsydelser, som fradragsberettigelsen gælder for, hun d selv betale de fulde omkostninger). På den anden side betaler en person, hvis sundhedsomkostninger når en million dollars i løbet af året, kun en lille brøkdel af sine egne omkostninger, da hendes sundhedsplan betaler 100% af sine omkostninger, efter at hun har nået maksimumsbeløbet for hendes plan.
Selvom planer inden for samme metalniveau har nogenlunde samme AV, kan dækningsspecifikationen variere betydeligt fra en plan til en anden. For eksempel er det almindeligt at se sølvplaner med selvrisici, der spænder fra $ 2.000 til $ 7.000. Nogle har kopier til kontorbesøg, mens andre ikke har det. Nogle har den højeste eksponering uden for lommen, mens andre har lavere out-of-pocket-hætter. Kort sagt er der mange forskellige måder, hvorpå en plan kan opnå en AV inden for et af de områder, der er indstillet til metalplanplaner.
Så selvom forbrugere, der indsnævrer deres søgning til et enkelt metalniveau, vil sammenligne planer, der alle har samme samlede værdi, kan de stadig finde ud af, at plansammenligningsprocessen kan være overvældende, især i stater, der har adskillige sundhedsforsikringsselskaber, der deltager i udvekslingen.
I stater, der bruger dem, er standardiserede plandesign et forsøg på at gøre plansammenligningsprocessen mere intuitiv og reducere forekomsten af diskriminerende plandesign.
Stater, der har standardiserede planer
Flere stater kræver eller tilskynder forsikringsselskaber til at tilbyde standardiserede planer i deres børser. HealthCare.gov tilbyder ikke længere en mulighed for differentielt at vise enhver form for standardiseret plan, men hvis en stat kører sin egen børs (dvs. den bruger ikke HealthCare.gov), kan børsen fremhæve standardiserede planer, når forbrugerne handler efter dækning .
Plandesignene varierer fra stat til stat, men det overordnede fokus er på at holde fradragsberettigede, copays, møntsikring og samlede omkostninger uden lomme identiske på tværs af alle standardiserede planer på et givet dækningsniveau. Så for eksempel har alle standardiserede sølvplaner i Oregon's børs $ 3.650 individuelle fradragsberettigede i 2021 og $ 40 primærplejekontor besøger copays. (Oregon bruger i øjeblikket HealthCare.gov, skønt staten overvejer en mulig skift til sin egen udvekslingsplatform i fremtiden. Hvis og når det sker, vil Oregon's børs kunne fremhæve de standardiserede planer med hensyn til, hvordan de præsenteres for forbrugerne.)
Mange af de standardiserede plandesign dækker ambulant pleje med copays snarere end at anvende det mod fradragsberettiget. De fleste stater med standardiserede plandesign tillader også luftfartsselskaber at tilbyde ikke-standardiserede planer:
- I Californien, børsenkun tillader luftfartsselskaber at tilbyde standardiserede planer. Overdækket Californien - den statsdrevne børs - tillader ikke at sælge ikke-standardiserede planer og var meget til støtte for indførelsen af standardiserede planer i stater, der bruger Healthcare.gov i stedet for at køre deres egne børser.
- New York kræver, at sundhedsforsikringsselskaber tilbyder mindst en standardplan på hvert metalniveau, selvom forsikringsselskaber også har lov til at tilbyde op til tre ikke-standardiserede planer. Mere end to tredjedele af de mennesker, der tilmeldte sig New York State of Health i 2019, valgte standardiserede planer.
- Massachusetts indførte standardiserede individuelle sundhedsforsikringsplaner i 2010, og de er fortsat tilgængelige via den statslige børs, Massachusetts Health Connector, men luftfartsselskaber, der sælger planer i Massachusetts-børsen, har også mulighed for at tilbyde ikke-standardiserede planer.
- I District of Columbia introducerede børsen DC Health Link standardiserede planer i 2016, men luftfartsselskaber har også en smule fleksibilitet til også at tilbyde ikke-standardiserede planer. Udvekslingen kræver kun, at et luftfartsselskab tilbyder en standardplan på ethvert metalniveau, som luftfartsselskabet tilbyder planer for, selvom to standardiserede planer skal tilbydes på bronzeniveau - en, der er HSA-kvalificeret, og en, der ikke er.
- Connecticuts børs - Access Health CT - kræver, at luftfartsselskaber tilbyder mindst en standardiseret guldplan, mindst en standardiseret sølvplan (som skal være den billigste sølvplan, som transportøren tilbyder) og mindst to standardiserede bronzeplaner, hvoraf den ene er skal være HSA-kompatibel. Luftfartsselskaber har ikke lov til at implementere gatekeeper-krav til deres standardiserede planer; tilmeldte skal have lov til at besøge specialister uden henvisning fra en primærlæge. Standardiserede planer skal omfatte indlejret tandlægedækning til børn. Så længe luftfartsselskaber opfylder de standardiserede plankrav, kan de også tilbyde op til to ikke-standardiserede platinplaner og op til tre ikke-standardiserede planer i hver af bronze- og guldkategorierne.
- Oregon havde oprindeligt en fuldt statsdrevet udveksling, men bruger nu Healthcare.gov som sin tilmeldingsplatform - selvom de overvejer at skifte tilbage til deres egen tilmeldingsplatform. Staten skabte standardiserede planer i kategorierne bronze, sølv og guld, men forsikringsselskaber, der tilbyder dækning i børsen, kan også tilbyde op til to ikke-standardiserede planer og to "innovative" planer i hvert dækningsniveau.
- Vermonts statsdrevne børs, Vermont Health Connect, har standardiserede bronze-, sølv-, guld- og platinplaner plus yderligere standardiserede planer på bronze- og sølvniveau, der er HSA-kompatible. De to luftfartsselskaber i statens børs tilbyder også ikke -standardiserede planmuligheder.
- Washingtons statsdrevne børs, Washington HealthPlanFinder, debuterede standardiserede planer i 2021. Forsikringsselskaber skal tilbyde mindst en sølvstandardplan og mindst en guldstandardplan (og en bronzestandardplan, hvis de tilbyder nogen planer på bronzeniveau). Men luftfartsselskaber kan også tilbyde andre plandesign.
Selvom nogle kritikere hævder, at standardiserede planer kvæler innovation på sundhedsforsikringsmarkedet, er det værd at bemærke, at næsten alle de statslige børser, der allerede har obligatoriske standardiserede planer, også giver transportører mulighed for at sælge ikke-standardiserede planer.
Hvordan adskiller standardiserede planer sig fra hinanden?
Selvom standardiserede planer gør sammenligninger af æbler til æbler meget lettere, skal du stadig være opmærksom på planoplysningerne. Planer kan afvige fra hinanden på områder, der ikke specifikt behandles i planens standardiseringsretningslinjer. Udbydernes netværk og formularer (omfattede lægemiddellister) vil også variere betydeligt fra plan til plan.
Så for eksempel, hvis du er i en tilstand med standardiserede planer og sammenligner tre standardiserede sølvplaner, der alle har de samme omkostninger uden recept for receptpligtig medicin, skal du se på formularerne for hvert firma for at afgøre, om de dækker et specifikt lægemiddel, du har brug for, og hvis ja, hvilket receptniveau der gælder.
