Kan FN's strategi for at afslutte HIV-epidemien arbejde?

Det fælles FN-program for hiv / aids (UNAIDS) annoncerede dristige, nye mål, der sigter mod at afslutte den globale aids-epidemi tilbage i 2014. Initiativet, kendt som 90-90-90-strategien, skitserer de måder, hvorpå man kan opnå tre indledende mål inden 2020:

1. At identificere 90% af mennesker, der lever med hiv gennem udvidet test.
2. At placere 90% af de positivt identificerede personer på antiretroviral terapi (ART).
3. For at sikre, at 90% af dem, der er i terapi, er i stand til at opnå virus, der ikke kan detekteres, hvilket indikerer succes i behandlingen.

Det er kendt, at mennesker med hiv ved at opnå dette niveau af viral undertrykkelse er langt mindre tilbøjelige til at overføre virussen til andre. Ved at gøre det på verdensplan mener UNAIDS-embedsmænd stærkt, at epidemien effektivt kan afsluttes allerede i 2030.

Men er det virkelig så let som alt det?

Selv de mest ivrige tilhængere af strategien anerkender, at sådanne mål aldrig før er nået i folkesundhedens historie. I samme åndedrag er de fleste dog også enige om, at uden den aggressive udvidelse af eksisterende nationale hiv-programmer, vil vinduet med muligheder for at afværge, at den globale krise kunne gå alt andet end tabt.

Det var sidstnævnte virkelighed, der til sidst førte til tilslutning til 90-90-90-strategien på et FN-møde på højt niveau om afslutning af aids, der blev afholdt i New York City i juni 2016.

Hvor vi er i dag

Ifølge en UNAIDS-rapport fra 2020, har der været imponerende gevinster gennem de sidste mange år, men fremskridtene har på ingen måde været ensartede, og mange lande vil ikke opfylde 2020-målene ved årets udgang.

På plussiden har 82% af dem, der kender deres hiv-status, adgang til behandling, og 81% af de mennesker, der lever med hiv, kender deres status. Af dem, der behandles, blev 88% undertrykt viralt. Disse tal nåede tæt på 90-90-90 målet inden udgangen af ​​2020.

Desværre er en vigtig del af disse data antallet af mennesker, der kender deres hiv-status. Der er stadig et betydeligt antal mennesker, der ikke ved, at de har hiv. Selvom anslagsvis 25,4 millioner mennesker i 2019 har modtaget HIV-behandling, afspejler dette tal kun 67% af alle dem, der har brug for det. Næsten en tredjedel af alle personer med hiv ved ikke, at de har det, hvilket betyder, at disse personer ikke får adgang til behandling, som de måske har meget brug for.

Alligevel viser tallene for 2019 en enorm forbedring fra antallet af 2010, hvor kun 47% af dem, der har behov for behandling, fik ART.

Med underfinansiering og manglende donorengagement, der er til hinder for udvidelsen af ​​globale programmer, vil evnen til at forbedre disse tal sandsynligvis blive underbudt dramatisk.

Selv i USA falder nationale tal langt under FN's benchmarks, hvor Centers for Disease Control and Prevention rapporterer, at af de 1,2 millioner amerikanere, der lever med hiv i 2017, er 86% blevet diagnosticeret, 49% er på behandling, og 63% efter behandling undertrykkes viralt.

Fra et globalt perspektiv fremhævede UNAIDS-rapporten fra 2020 både lyspunkter og bekymringsområder for at nå 90-90-90 målene:

• Som helhed klarer Centraleuropa, Vesteuropa og Nordamerika sig bedst, idet næsten 90% af HIV-befolkningen er positivt identificeret og under behandling, og over 80% opnår en uopdagelig viral belastning.
• I Afrika syd for Sahara, en region, der tegner sig for to tredjedele af alle globale infektioner, har fremskridtene været imponerende i mange af de hårdest ramte lande med Botswana, Rwanda, Malawi og Kenya på 85% eller derover med hensyn til 2020 mål.
• Eswatini i det sydlige Afrika har allerede nået målet for 2030 på 95%.
• Tilsvarende ligger Singapore, Vietnam, Thailand og Cambodja langt foran deres 2020-mål.
• Med hensyn til leveringsbehandling har Veste- og Centraleuropa og Nordamerika den højeste dækning på ca. 81%.
• Derimod har regioner i Østeuropa, Centralasien, Mellemøsten og Nordafrika den laveste behandlingsdækning. Adgang til pleje- og forsyningskædesvigt hæmmer fortsat fremskridt inden for disse regioner. Injektion af stofbrug fortsætter med at føre til infektionsrater. Barrierer for pleje inden for disse regioner (inklusive homofobi og kriminalisering) har ført til dramatiske stigninger i den årlige infektionsrate.

Omkostningerne ved at ramme 90-90-90-målene

Ifølge UNAIDS-embedsmænd krævede planen om at nå 90-90-90-målene inden 2030 international finansiering til at anslå 26,2 mia. $ I 2020. Men med en finansieringsmangel på ca. 30% skal de finansielle forpligtelser stige mellem 2020 og 2030 .

Hvis programmålene nås, kan fordelene være enorme, hvilket fremgår af en 2016-undersøgelse offentliggjort i Annals of Internal Medicine. Ifølge undersøgelsen kunne implementeringen af ​​strategien i Sydafrika - landet med verdens største hiv-byrde - afværge så mange som 873.000 infektioner og 1,2 millioner dødsfald over fem år og 2 millioner infektioner og 2,5 millioner dødsfald over 10 år. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Mens omkostningerne ved implementeringen var knyttet til svimlende 15,9 mia. $ Alene i Sydafrika, blev omkostningseffektiviteten af ​​planen (med hensyn til færre indlæggelser, dødsfald og forældreløse børn) anset for at retfærdiggøre den høje udgift.

Mens finansieringsmålene som disse kan virke rimelige i betragtning af de langsigtede fordele for de nationale sundhedssystemer, er den enkle sandhed, at de globale bidrag fortsat er faldende år for år. Fra 2014 til 2015 alene faldt internationale donationer med mere end en milliard dollars, fra $ 8,62 milliarder til $ 7,53 milliarder.

Selv USA, der fortsat er den største enkeltstående bidragyder til det globale hiv-initiativ, har bidrag under Obama-administrationen været flad siden 2011. De fleste eksperter antyder, at tendensen vil fortsætte, hvor mange i Kongressen opfordrer til "genoptagelse" af midler snarere end en stigning i det samlede AIDS-forbrug.

Som det i øjeblikket ser ud, har USA accepteret at matche en dollar for hver to bidrag fra andre lande op til et hårdt loft på 4,3 milliarder dollars (eller en tredjedel af den globale fonds mål på 13 milliarder dollars). Dette betyder faktisk en reduktion i loftet fra de tidligere $ 5 milliarder dollar, med kun en marginal stigning på 7% fra det tidligere amerikanske bidrag på 4 milliarder dollar.

Derimod har mange lande med dybere økonomiske problemer øget deres forpligtelser, hvor Europa-Kommissionen, Canada og Italien hver især hæver deres løfte med 20%, mens Tyskland har øget deres med 33%. Selv Kenya, hvis BNP pr. Indbygger er 1/50 end USA's, har forpligtet $ 5 millioner til hiv-programmer uden for dets nationale grænser.

Men selv ud over spørgsmålet om dollars og cent vil virkningen af ​​90-90-90-strategien lægge ekstra belastning på mange nationale sundhedssystemer, der hverken har midlerne til at absorbere finansieringen eller infrastrukturen eller forsyningskædemekanismerne til effektivt at levere pleje. Medicinbeholdninger er allerede regelmæssige forekomster i mange dele af Afrika, mens manglen på at fastholde patienter i pleje vender de gevinster, der opnås ved at placere enkeltpersoner i behandling i første omgang.

Kan vi behandle vores vej ud af epidemien?

Mens bemærkelsesværdige fremskridt har været med at begrænse den globale hiv-epidemi, foreslår efterforskere ved London School of Hygiene and Tropical Medicine, at målene 90-90-90 har ringe chance for at afslutte krisen inden 2030.Strategien hævder de er baseret på beviser for, at udvidet behandling kan vende infektionsrater ved at sænke den såkaldte "community viral load" - en strategi, der populært kaldes Treatment as Prevention (eller TasP).

Ifølge forskningen er der stadig alvorlige huller i strategien. Fra et historisk synspunkt opstod det største fald i hiv-infektioner mellem 1997 og 2005, hvis år var præget af tre store begivenheder:

1. Introduktion af stærkt potente kombinationsbehandlinger, der på det tidspunkt var kendt som HAART (eller meget aktiv antiretroviral terapi).
2. Fremkomsten af ​​generiske antiretrovirale midler, som gjorde lægemidlerne overkommelige for udviklingslandene.
3. Indførelsen af ​​mere effektive hiv-lægemidler, såsom tenofovir, samt enklere kombinationsbehandlinger med en pille.

Siden den tid har der imidlertid kun været beskedne fald i den globale infektionsrate. Faktisk oplevede 102 af de 195 lande, der var inkluderet i undersøgelsen, årlige stigninger fra 2005 til 2015. Blandt disse rapporterede Sydafrika stigninger på over 100.000 nye infektioner fra 2014 til 2015, hvilket øgede de 1,8 millioner infektioner i Afrika og de 2,6 millioner rapporteret globalt hvert år.

HIV-prævalens (dvs. andelen af ​​en befolkning, der lever sygdommen) har nået anslået 38 millioner i 2019. Og mens dødeligheden er faldet fra 1,7 millioner dødsfald i 2004 til 690.000 i 2019, er HIV-associerede sygdomme steget dramatisk i mange lande. Tuberkulose (TB) er et eksempel på dette og tegner sig for næsten 20% af dødsfaldene blandt mennesker, der lever med hiv (overvejende i udviklingslande). På trods af at antallet af HIV-infektioner er højt hos mennesker med TB, udelades HIV ofte som dødsårsag (eller endda den medvirkende dødsårsag) i nationale statistikker.

Forskerne bemærkede endvidere, at stigende infektionsfrekvenser parret med længere levetid (et resultat af udvidet behandlingsdækning) vil kræve, at regeringer administrerer en stadigt stigende befolkning af HIV-inficerede individer. Og uden midlerne til at opretholde viral undertrykkelse inden for denne befolkning - og ikke kun i et par år, men i hele livet - er det alt andet end sandsynligt, at infektionsraterne vil komme tilbage, muligvis dramatisk.

Mens der er overbevisende beviser for, at TasP kan vende hiv-frekvenser i befolkninger med høj prævalens, hævder forskere, at vi ikke kan stole på behandling alene for at afslutte epidemien. De rådgiver i stedet dramatiske ændringer i den måde, hvorpå programmer både finansieres og leveres. Disse inkluderer en stigning i indenlandsk finansiering, der giver mulighed for fri strøm af endnu billigere HIV-generiske lægemidler og investering i forbedring af nationale sundhedsleveringssystemer.

Det ville også kræve mere effektive forebyggende indgreb, herunder en investering i skadedæmpningsstrategi for injektionsmisbrugere, den strategiske anvendelse af hiv-præ-eksponeringsprofylakse (PrEP) i passende populationer og en styrkelse af kondomprogrammer på et tidspunkt, hvor brugen blandt ung er ved at falde.

Uden disse grundlæggende ændringer hævder forskerne, vil 90-90-90-strategien sandsynligvis have større indvirkning på dødeligheden og mindre på at opnå en holdbar vending af HIV-infektioner.