Forsikringskoder bruges af din sundhedsplan til at træffe beslutninger om, hvor meget du skal betale din læge og andre sundhedsudbydere. Typisk vil du se disse koder på din forklaring på fordele og medicinske regninger.
DNY59 / E + / Getty ImagesEn forklaring på fordele (EOB) er en formular eller et dokument, der kan sendes til dig af dit forsikringsselskab flere uger eller måneder efter, at du havde en sundhedstjeneste, der blev betalt af forsikringsselskabet.
Din EOB er et vindue i din medicinske faktureringshistorie. Gennemgå det nøje for at sikre, at du faktisk har modtaget den service, der faktureres, det beløb, din læge modtog, og din andel er korrekte, og at din diagnose og procedure er korrekt anført og kodet.
Betydningen af forsikringskoder
EOB'er, forsikringserklæringsformularer og medicinske regninger fra din læge eller hospital kan være vanskelige at forstå på grund af brugen af koder til at beskrive de udførte tjenester og din diagnose. Disse koder bruges ofte i stedet for almindelig engelsk, og det kan være nyttigt for dig at lære om disse koder, især hvis du har et eller flere kroniske helbredsproblemer.
For eksempel har millioner af amerikanere type 2-diabetes sammen med forhøjet blodtryk og højt kolesteroltal. Denne gruppe mennesker vil sandsynligvis have flere sundhedstjenester end gennemsnittet i USA og vil derfor skulle gennemgå flere EOB'er og medicinske regninger.
Kodningssystemer
Sundhedsplaner, medicinske faktureringsfirmaer og sundhedsudbydere bruger tre forskellige kodningssystemer. Disse koder blev udviklet for at sikre, at der er en konsekvent og pålidelig måde for sundhedsforsikringsselskaber at behandle krav fra sundhedsudbydere og betale for sundhedstjenester.
Nuværende proceduremæssig terminologi
Nuværende proceduremæssige terminologikoder (CPT) bruges af læger til at beskrive de tjenester, de leverer. Din læge vil ikke blive betalt af din helbredsplan, medmindre en CPT-kode er angivet på skadesformularen.
CPT-koder er udviklet og opdateret af American Medical Association (AMA). Desværre giver AMA ikke åben adgang til CPT-koder. Medicinske fakturerere, der bruger koderne, skal købe kodebøger eller online adgang til koderne fra AMA.
AMA-webstedet giver dig mulighed for at søge efter en kode eller navnet på en procedure. Organisationen begrænser dig dog til ikke mere end fem søgninger om dagen (du skal oprette en konto og logge ind for at kunne bruge søgningen funktion).
Din læge kan også have et ark (kaldet en mødeformular eller "superbill"), der viser de mest almindelige CPT- og diagnosekoder, der bruges på hendes kontor. Dit læges kontor deler muligvis denne formular med dig.
Nogle eksempler på CPT-koder er:
- 99201: Kontor eller andet ambulant besøg for evaluering og styring af en ny patient
- 93000: Elektrokardiogram
- 36415: Indsamling af venøst blod ved venepunktur (træk blod)
Kodningssystem til sundhedspleje til fælles procedure
Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) er det kodningssystem, der bruges af Medicare. Niveau I HCPCS-koder er de samme som CPT-koder fra American Medical Association.
Medicare opretholder også et sæt koder kendt som HCPCS niveau II. Disse koder bruges til at identificere produkter, forsyninger og tjenester, der ikke er inkluderet i CPT-koderne, såsom ambulancetjenester og holdbart medicinsk udstyr (kørestole og hospitalssenge), proteser, ortotika og forsyninger, der bruges uden for din læge.
Nogle eksempler på niveau II HCPCS-koder er:
- L4386: Spadseretur
- E0605: Fordamper
- E0455: Ilttelt
Centrene for Medicare og Medicaid Services vedligeholder et websted, hvor opdaterede HCPCS-kodeoplysninger er tilgængelige for offentligheden.
International klassificering af sygdomme
Det tredje kodningssystem er International Classification of Diseases eller ICD-koder. Disse koder, udviklet af Verdenssundhedsorganisationen (WHO), identificerer din helbredstilstand eller diagnose.
ICD-koder bruges ofte i kombination med CPT-koder for at sikre, at din helbredstilstand og de tjenester, du har modtaget, stemmer overens. For eksempel, hvis din diagnose er bronkitis, og din læge har bestilt en røntgenundersøgelse, er det sandsynligt, at røntgen ikke betales for, fordi det ikke er relateret til bronkitis. En røntgenundersøgelse på brystet er dog passende og refunderes.
Nogle eksempler på ICD-10-koder er:
- E66.0: Fedme på grund af overskydende kalorier
- F32.0: Mild depression
- S93.4: Forstuvet ankel
En komplet liste over diagnostiske koder (kendt som ICD-10) kan downloades fra CMS-webstedet, og ICD10data.com gør det ret ligetil at søge efter forskellige koder.
USA overgik fra ICD-9 til ICD-10-koder i 2015, men resten af verdens moderne sundhedssystemer havde implementeret ICD-10 mange år tidligere. CPT-koder bruges fortsat sammen med ICD-10-koder (de vises begge på medicinske krav), fordi CPT-koder er til fakturering, mens ICD-10-koder er til dokumentation af diagnoser.
Kodningsfejl
Brug af de tre kodningssystemer kan være byrdefuldt for en praktiserende læge og travlt hospitalspersonale, og det er let at forstå, hvorfor kodningsfejl sker. Fordi din sundhedsplan bruger koder til at træffe beslutninger om, hvor meget du skal betale din læge og andre sundhedsudbydere, kan fejl koste dig penge.
En forkert kode kan mærke dig med en sundhedsrelateret tilstand, som du ikke har (der er stadig bekymring for, at allerede eksisterende forhold igen kan blive en hindring for at opnå sundhedsdækning under GOP-sundhedsreformsindsatsen), forårsage overbetaling til din læge og potentielt øge dine udgifter til lommen, ellers kan din sundhedsplan muligvis afvise dit krav og ikke betale noget.
Det er muligt for din læge, skadestuen eller hospitalet at forkode de tjenester, du har modtaget, enten ved at kode den forkerte diagnose eller de forkerte procedurer. Selv enkle typografiske fejl kan få betydelige konsekvenser.
Eksempel på kodningsfejl
Doug M. faldt, mens han løb. På grund af smerter i anklen gik han til sin lokale skadestue. Efter at have taget en røntgen af hans ankel, diagnosticerede ER-lægen en forstuvet ankel og sendte Doug hjem for at hvile.
Flere uger senere fik Doug en regning fra hospitalet på mere end $ 500 for ankelrøntgen. Da hans EOB ankom, bemærkede han, at hans sundhedsplan havde nægtet røntgenpåstanden.
Doug kaldte sin sundhedsplan. Det tog et stykke tid at rette en fejl foretaget af faktureringskontoret i skadestuen. Hun satte ved et uheld et forkert nummer i Dougs diagnosekode og skiftede S93.4 (forstuvet ankel) til S53.4 (forstuvet albue).
Dougs helbredsplan afviste påstanden, fordi en røntgenstråle af anklen ikke er en test, der udføres, når nogen har albuskader.
Et ord fra Verywell
Der er flere trin i processen med at udfylde og indgive et medicinsk krav. Undervejs kan mennesker og computere, der er involveret i processen, begå fejl. Hvis dit krav er blevet afvist, skal du ikke være genert for at ringe til både din læge og din sundhedsplan.
.jpg)
.jpg)
