Aktuarmæssig værdi er et mål for den procentdel af sundhedsudgifter, der betales af en sundhedsforsikringsplan. Det er blevet særligt vigtigt, da loven om overkommelig pleje (ACA) blev implementeret, fordi ACA-overholdelse kræver, at individuelle og mindre gruppe sundhedsplaner falder inden for specifikke intervaller med hensyn til deres aktuarmæssige værdi.
xavierarnau / Getty ImagesKonceptet i sig selv er enkelt nok: En sundhedsplan betaler en bestemt procentdel af sundhedsomkostningerne, og planmedlemmer betaler resten. Men det er vigtigt at forstå, at den aktuarmæssige værdi ikke beregnes pr. Tilmeldt, men i stedet beregnes på tværs af en standardpopulation. Eksempelvis var den aktuarmæssige værdi for 2020 beregnet af Department of Health and Human Services (HHS) baseret på standardpopulationsdata på tværs af 48 millioner tilmeldte i både individuelle og gruppesygeforsikringsplaner. Med andre ord, hvis en bestemt plan har en aktuarmæssig værdi på 70%, betaler det 70% af de gennemsnitlige sundhedsomkostninger på tværs af hele standardpopulationen. Det vilikkedog betale 70% afhver tilmeldtomkostninger.
En plan, en aktuarmæssig værdi, meget forskellige resultater for individuelle medlemmer
Lad os som et eksempel overveje to personer med den samme plan, der har en fradragsberettigelse på $ 2.500 og et maksimalt $ 5.000 uden lomme, der kun dækker forebyggende tjenester, før fradragsberettigelsen er opfyldt. Lad os sige, at Bob har dækning under denne plan, og hans eneste lægehjælp i løbet af året er en tur til akut pleje for et par sting, når han skærer hånden. For enkelheds skyld vil vi sige, at den akutte omsorgsregning var $ 1.500, efter at sundhedsplanens netværksforhandlede rabat er anvendt. Det er mindre end hans fradragsberettigede, så Bob bliver nødt til at betale hele $ 1.500. Med andre ord har han betalt 100% af sine sundhedsomkostninger for året - og hans forsikringsselskab har betalt 0% (forudsat at han ikke modtog nogen forebyggende behandling).
Lad os nu overveje Alan, der har dækning under samme plan. Alan diagnosticeres med kræft i februar og rammer planens maksimale $ 5.000 den samme måned. Ved udgangen af året har Alans sundhedsforsikringsplan betalt $ 240.000 for hans pleje, og Alan har betalt $ 5.000 (hans maksimale lomme). I Alans tilfælde har hans forsikringspolice betalt 98% af sine omkostninger, og Alan har kun betalt 2% af omkostningerne.
Husk, Alan og Bob har begge den samme plan, og for dette eksempel vil vi sige, at det er en sølvplan, hvilket betyder, at den har en aktuarmæssig værdi på ca. 70%. Når man ser på det fra dette perspektiv, er det indlysende, at der på individuelt grundlag er stor variation med hensyn til procentdelen af hver tilmeldtes omkostninger, der er dækket af sundhedsplanen, da det afhænger af, hvor meget sundhedspleje hver person har brug for i løbet af året. Men samlet set på tværs af en standardpopulation dækker planen, som Bob og Alan har, i gennemsnit ca. 70% af omkostningerne.
ACA og aktuarmæssig værdi
I henhold til ACA-regler og med virkning fra januar 2014 skal alle nye individuelle planer og små gruppeplaner passe ind i et af fire metalniveauer, der er kategoriseret ud fra aktuarmæssig værdi (bemærk, at katastrofale planer, der ikke passer ind på metalniveauet kategorier og har en aktuarmæssig værdi under 60%, er også tilladt på det enkelte marked, men kan kun købes af personer under 30 år eller dem, der har en svær undtagelse fra ACAs individuelle mandat).
Metalniveauerne er designet som bronze, sølv, guld og platin. Bronzeplaner har en aktuarmæssig værdi på ca. 60%, sølvplaner 70%, guldplaner 80% og platinplaner 90%. Da det er vanskeligt for forsikringsselskaberne at designe planer, der har en præcis aktuarmæssig værdi, tillader ACA en de minimis rækkevidde. Det var oprindeligt +/- 2, men det har udvidet sig lidt gennem årene.
I december 2016 afsluttede HHS en regel, der gør det muligt for bronzeplaner (aktuarmæssig værdi ca. 60%) at have et de minimis-interval på -2 / + 5, der starter i 2018 (med andre ord mellem 58% og 65%).
Derefter i april 2017 afsluttede HHS markedsstabiliseringsbestemmelser, der tillod de minimis-området at udvide til -4 / + 2 for sølv-, guld- og platinplaner og udvidede yderligere det nye de minimis-interval for bronzeplaner til -4 / + 5 .
I henhold til de nye regler, der trådte i kraft i 2018 og fortsat gælder for individuelle og små gruppeplaner:
- Bronzeplaner kan have aktuarmæssige værdier mellem 56% og 65%.
- Sølvplaner kan have aktuarmæssige værdier mellem 66% og 72%.
- Guldplaner kan have aktuarmæssige værdier mellem 76% og 82%.
- Platinplaner kan have aktuarmæssige værdier mellem 86% og 92%.
Beregning af aktuarmæssig værdi: Kun EHB'er i netværket tælles
Den føderale regering oprettede en aktuarmæssig lommeregner - som opdateres årligt - som forsikringsselskaberne bruger til at bestemme den aktuarmæssige værdi af de planer, de foreslår for det følgende år.
Kun tjenester, der betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele (EHB'er), tælles med i beregningen. Forsikringsselskaber kan dække yderligere tjenester, men det tæller ikke med i planens aktuarmæssige værdi.
Derudover gælder aktuarmæssige beregninger kun for dækning i netværket, så dækningen uden for netværket, som en plan giver - hvis nogen - er ikke en del af bestemmelsen af en plans aktuarmæssige værdi.
Stor gruppe og selvforsikrede planer har forskellige regler
De aktuarmæssige krav til metalniveau i ACA gælder for individuelle planer og mindre gruppeplaner. Men store gruppeplaner (i de fleste stater betyder det mere end 50 ansatte, men i fire stater betyder det mere end 100 ansatte) og selvforsikrede planer har forskellige regler.
For store gruppe- og selvforsikrede planer er kravet, at planen giver en minimumsværdi, der defineres som dækning af mindst 60% af omkostningerne for en standardpopulation (hvis en arbejdsgiver med 50+ ansatte tilbyder en plan, der ikke giver minimumsværdi, risikerer de en økonomisk sanktion i henhold til arbejdsgivermandatet). Der er en lommeregneværdi, der ligner den aktuarmæssige lommeregner, der bruges til individuelle og små gruppeplaner, men lommeregnere har flere nøgleforskelle.
Store gruppe- og selvforsikrede planer behøver ikke at være i overensstemmelse med de metalniveaukategorier, der gælder i det enkelte marked og i mindre koncerner, så der kan være mere variation fra en plan til en anden i det store gruppe- og selvforsikrede marked. Disse planer skal dække mindst 60% af de gennemsnitlige omkostninger for en standardpopulation, men de kan dække enhver procentdel af omkostningerne over dette niveau uden at skulle forme deres fordele for at passe inden for snævert definerede intervaller.
Planer med samme aktuarmæssige værdi har normalt forskellige plandesign
Den aktuarmæssige værdiregner giver forsikringsselskaberne mulighed for at designe unikke planer, der alle ender inden for det samme aktuarmæssige værdiområde. Dette er grunden til, at du kan se på 10 forskellige sølvplaner og se 10 meget forskellige plandesign med en bred vifte af fradragsberettigede, kopier og møntsikring.
Californiens sundhedsforsikringsudveksling kræver, at alle planer for individuelle og små grupper skal standardiseres, hvilket betyder, at inden for et bestemt metalniveau er alle de tilgængelige planer næsten identiske med hensyn til fordele fra en plan til en anden, selvom de alle har forskellige udbydernetværk . Der er flere andre stater, der kræver nogle standardiserede planer, men som også tillader ikke-standardiserede planer.
Men planstandardisering er ikke det samme som aktuarmæssig værdi. Hvis en stat eller udveksling kræver, at planer standardiseres, vil alle tilgængelige planer have de samme nøjagtige fordele på tværs af de målinger, der bruges til standardisering (fradragsberettigede, copays, samforsikring, maksimalt ude af lommen osv.). Dette er i modsætning til kravene til aktuarmæssig værdi, som giver mulighed for betydelig variation i planudformning og fordele, selv for planer med samme aktuarmæssige værdi.
Variationen mellem planer på samme metalniveau kan ske, selv når planerne har nøjagtig samme aktuarmæssige værdi (dvs. to planer med forskellige fordelsdesign kan begge have en aktuarmæssig værdi på nøjagtigt 80%). Men de minimis-området tilladt på hvert metalniveau - og udvidelsen af området fra og med 2018 - øger den tilladte variation inden for et enkelt metalniveau yderligere. En plan med en aktuarmæssig værdi på 56% er en bronzeplan, og det samme er en plan med en aktuarmæssig værdi på 65%. Disse to planer vil åbenbart have meget forskellige fordelsdesigner, men de betragtes begge som bronzeplaner.
