Forbedrer angioplastik og stents overlevelse?

Hvis du er blevet diagnosticeret med koronararteriesygdom (CAD), kan du blive præsenteret for muligheden for en procedure kendt som en perkutan koronar intervention (PCI). PCI består af to forskellige teknikker:

• Angioplastik: hvor et rør trækkes ind i en arterie og oppustes for at udvide karret og øge blodgennemstrømningen
• Stenting: Indsættelse af et lille maskerør, der holder karret åbent og forhindrer blokering i at dannes igen

Selvom proceduren er relativt ligetil og almindeligt udført, har den sine begrænsninger og er muligvis ikke passende for alle.

Indikationer

Perkutan koronar intervention er en ikke-kirurgisk procedure, der anvendes til behandling af stenose (indsnævring) af koronararterierne hos mennesker med CAD. Det har forskellige indikationer til brug såvel som forskellige mål og resultater.

PCI kan bruges i nødsituationer til behandling af akut myokardieinfarkt (hjerteanfald), især hvis der er tegn på hjerteskader på et elektrokardiogram (EKG). Den mest almindelige form er et ST-segment elevations myokardieinfarkt (STEMI), hvor forhindringen af ​​blodgennemstrømningen er pludselig og dyb. I dette tilfælde kaldes proceduren en primær PCI.

PCI kan også bruges i mindre alvorlige tilfælde - såsom et ikke-ST-segment elevations myokardieinfarkt (NSTEMI) eller ustabil angina - hvis der er risiko for yderligere, mere alvorlige hændelser.

PCI bruges undertiden elektivt hos mennesker med stabil angina, hvis symptomerne (brystsmerter, brysttryk) er vanskelige at kontrollere. I sådanne tilfælde kan en PCI muligvis give midlertidig lindring, men vil ikke kurere den underliggende tilstand.

Begrænsninger

Perkutan koronar intervention er passende til behandling af visse hjertehændelser og mindre passende for andre. Det betragtes ikke som et "helbredelsesmiddel" for arteriel stenose eller en iboende "bedre" mulighed for behandling sammenlignet med optimal medicinsk behandling (OMT).

Faktisk har en række undersøgelser vist, at OMT - bestående af diuretika, betablokkere, calciumkanalblokkere, nitrater og den aggressive kontrol af blodtryk og kolesterol - kan være lige så effektiv som PCI til behandling af visse former for CAD.

Dette blev delvist bevist af en milepælstudie med navnet COURAGE (Clinical Outputs Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). Udgivet iNew England Journal of Medicinei 2007 involverede COURAGE-studiet 2.287 voksne med stabil CAD, der fik enten OMT eller en kombination af PCI og OMT.

I slutningen af ​​den femårige undersøgelse fandt forskerne, at mennesker, der havde OMT, ikke havde større risiko for hjerteanfald eller død end dem, der tilbød PCI / OMT. Desuden var PCI ikke bedre til at lindre angina-symptomer end OMT.

Fortolkning af fundene

En opfølgende undersøgelse udført i 2011 bekræftede resultaterne yderligere. Forskerne fandt ud af, at proceduren i sig selv ofte underminerede sine egne fordele på tre måder, når den blev brugt hos mennesker med stabil koronar sygdom:

• PCI har en tendens til at skade arterievæggen og øge risikoen for sekundær obstruktion. Faktisk krævede 21% af PCI-gruppen en anden stent inden for seks måneder, mens 60% af de behandlede skibe krævede genstentning.
• PCI er forbundet med en større risiko for postoperativ blødning, hjerteanfald og slagtilfælde hos mennesker med stabil CAD sammenlignet med ingen behandling.
• Folk, der gennemgår PCI, har tendens til at vende tilbage til diætvaner, der sandsynligvis bidrog til deres CAD i første omgang, såsom at spise for store mængder rødt kød og usunde fedtstoffer.

Undersøgelser har også vist, at færre end 45% af patienter med CAD gennemgår stresstest før en valgfri PCI, hvilket tyder på, at andre modificerbare risikofaktorer (såsom diæt og motion) ikke er blevet behandlet.

Fordele

COURAGE-undersøgelserne var vigtige for ikke kun at beskrive begrænsningerne ved PCI, men at definere hvor PCIerpassende, nemlig til behandling af akut koronarsyndrom (ACS). ACS er det udtryk, der bruges til at beskrive de tre former for CAD, hvor blodgennemstrømning til hjertet er blokeret enten delvist eller fuldstændigt:

• STEMI: I hvilken blokering er alvorlig og mere tilbøjelig til at forårsage skade
• NSTEMI: I hvilken blokering er delvis eller midlertidig
• Ustabil angina: hvor delvis obstruktion af en kranspulsår forårsager smerter i brystet og andre symptomer

PCI har sin passende anvendelse under hver af disse forhold.

STEMI

Hos mennesker med STEMI reducerer PCI signifikant risikoen for død og sygdom sammenlignet med OMT. Hvis det udføres inden for 12 til 72 timer efter symptomernes første optræden, kan PCI også reducere omfanget og sværhedsgraden af ​​hjertemuskelskader.

En 2015-undersøgelse fra Frankrig konkluderede, at PCI udført inden for 24 timer efter en STEMI-begivenhed oversættes til en fem-årig overlevelsesrate på 85% sammenlignet med kun 59% for dem, der ikke får nogen behandling.

NSTEMI og ustabil angina

PCI kan også gavne mennesker med NSTEMI, i hvem proceduren kan forbedre de tidlige overlevelsesrater, hvis de udføres inden for 24 timer. Ifølge en undersøgelse fra 2018 af 6.746 voksne med NSTEMI reducerede tidlig PCI risikoen for død i løbet af de første 28 dage med så meget som 58% sammenlignet med forsinket behandling. Langsigtede livskvalitetsforanstaltninger blev også forbedret.

PCI kan tilbyde lignende fordele for mennesker med ustabil angina, selvom der stadig er betydelig debat om, hvornår behandling er nødvendig. Selv med hensyn til NSTEMI er der ingen tydelig linje, hvorved behandling enten er indikeret eller undgået.

En 2016 gennemgang af undersøgelser offentliggjort iCochrane-database med systematiske anmeldelserkonkluderede, at brugen af ​​PCI hos mennesker med NSTEMI sænker risikoen for et hjerteanfald i løbet af de næste tre til fem år, men også fordobler risikoen for et hjerteanfald under eller kort efter proceduren.

Det er nødvendigt med nøje overvejelse i grænsetilfælde, hvor risikoen kan opveje fordelene. Dette gælder især med multivesselblokeringer, hvor koronararterie-bypass-grafting (CABG) betragtes som overlegen i forhold til PCI, både hvad angår effektivitet og langvarig overlevelse.

Et ord fra Verywell

Som svar på COURAGE-forsøget og andre relaterede undersøgelser udstedte American Heart Association og American College of Cardiology opdaterede retningslinjer, der skitserede den passende brug af PCI hos mennesker med hjertesygdomme.

Hos mennesker med stabil CAD understreger retningslinjerne livsstilsændringer og korrekt brug af medicin i førstelinjebehandling. Dette inkluderer en hjertesund kost, rutinemæssig motion, rygestop og overholdelse af daglig stofmisbrug.

For dem med NSTEMI og ustabil angina er det nødvendigt med klinisk indsigt for at afgøre, om andre muligheder er mere passende, herunder CABG eller OMT.

Uanset anvendelsen, bør PCI ikke betragtes som en "hurtig løsning", men en, for hvilken fordele, risici og begrænsninger skal afvejes med en kvalificeret kardiolog eller hjertekirurg.