Almindelige fejl med eksterne pacemakere

En af de største underlige egenskaber ved akut behandling af symptomatisk bradykardi er tilbøjeligheden til at springe over atropinadministration og springe direkte til ekstern pacing. Det er et almindeligt valg blandt paramedicinere. Tanken er, at atropin forårsager et så øget iltbehov, at det lægger unødig stress på hjertemusklen og kan føre til et hjerteinfarkt. I stedet går tankegangen ved at bruge transkutan pacing til at øge hjertefrekvensen uden de dårlige virkninger af atropin.

Uden at komme ind i debatten om, hvorvidt det er det rigtige valg eller ej, er det vigtigt at anerkende faldgruberne ved at bruge ekstern transkutan pacing. Det er langt fra et universalmiddel. Det er en høj-skarphed, lavfrekvent procedure, der bringer mere end sin andel af forvirring til nødsituationen. For korrekt pasning af en patient i symptomatisk bradykardi skal man sikre sig, at de fuldt ud forstår mekanikken og den kliniske anvendelse af en ekstern transkutan pacemaker.

Pacing historie

Først og fremmest har pacemakere eksisteret, så længe det menneskelige hjerte har eksisteret. Den kommer med sine egne naturlige pacemakere - ja, hver hjertemuskelcelle kan om nødvendigt udføre denne rolle - men brugen af ​​elektricitet til at udløse en hjertesammentrækning har eksisteret siden slutningen af ​​1700'erne, omend på frøer.

Terapeutiske pacemakere ramte den kliniske scene i midten af ​​1900'erne og er blevet mindre og smartere siden da. Der er implanterbare pacemakere, der bruges til patienter med kroniske hjertearytmier. Brugen af ​​transkutane eksterne pacemakere, der bruger elektroder indlejret i klæbemiddelplaster, har været brugt ind og ud af hospitalet siden 1985.

Maskinen

Der er flere mærker og modeller af transkutane eksterne pacemakere, men de følger alle det samme grundlæggende design. En hjertemonitor, der er i stand til i det mindste et grundlæggende, kontinuerligt, enkeltvist elektrokardiogram (EKG) er parret med en pacemaker, der leveres med to elektroder. Elektroderne er normalt indlejret i pre-gelerede klæbepuder til engangsbrug. I de fleste moderne modeller fordobles pacemakerdelen og padsne som en defibrillator.

De fleste af disse leveres også med en printer, der registrerer patientens EKG-rytme og ethvert forsøg på at tempoet eller defibrillere det. Mange enheder er i stand til anden overvågning af vitale tegn, såsom ikke-invasivt blodtryk (NIBP), pulsoximetri, endevands-kapnografi osv. Der er nogle tricks, vi kan gøre ved at bruge disse andre vitale tegn for at hjælpe med at identificere korrekt pacing.

Transkutane pacemakere har to variabler, som plejeren skal kontrollere: styrken af ​​den elektriske impuls og impulshastigheden pr. Minut. Sats er ret selvforklarende. Dette er en behandling for symptomatisk bradykardi, så hastighedsindstillingen skal være hurtigere end patientens arytmi. Normalt skyder vi et tal omkring 80 pr. Minut. Dette varierer efter landestandard, så sørg for at kontakte din medicinske direktør for vejledning om korrekt pacefrekvens.

Elektrisk impulsstyrke måles i milliamper (milliampsfor dem, der kender). Det tager et minimum af energi at bryde igennem en patients tærskel for at udløse en sammentrækning. Denne tærskel er forskellig for hver patient, og den mest almindelige fejl ved brug af en transkutan pacemaker undlader at skrue op for energien højt nok. For at gøre tingene endnu mere komplicerede er der forskellige tærskler for ledningsveje i hjertet og selve hjertemusklen, hvilket betyder, at det er muligt for EKG atseligesom pacemakeren fungerer, men hjertemusklen reagerer faktisk ikke.

Montering af enheden

Hver model er forskellig, og det er virkelig vigtigt, at hver plejer bruger tid på at gøre sig bekendt med den enhed, hun vil bruge i marken. Når det er sagt, er procedurerne meget ens på tværs af flere mærker.

Pacerpuderne skal fastgøres sammen med overvågningselektroderne. Når transkutane pacemakere og defibrillatorer var separate enheder, måtte pacerpadserne placeres ude af vejen for defibrillatorpaddlerne i tilfælde af hjertestop, hvilket er en legitim bekymring, når man leger med en patients hjerteledningssystem. Nu hvor de fleste transkutane pacemakere fordobles som defibrillatorer, placeres plasterne ofte de samme til begge anvendelser. Følg igen producentens anvisninger.

Patientenskalvære tilsluttet til hjertemonitoren. Dette er vigtigt. For dem, der er fortrolige med den måde, som de fleste manuelle hjertedefibrillatorer fungerer på, er det en almindelig fejl at antage, at pacemakerelektroderne (pacerpads) også er i stand til at overvåge patientens hjerterytme. Sådan fungerer defibrillatorer, men defibrillatorer leverer et enkelt chok og går derefter tilbage til overvågning af rytmen. En transkutan pacemaker leverer kontinuerligt impulser og har ikke rigtig en chance for at overvåge noget gennem pacer-puderne.

Sørg for, at EKG-monitoren er indstillet til at aflæse en ledning gennem overvågningselektroderne og ikke gennem pacer-puderne. Fordi en kombinationsdefibrillator / pacemaker bruger de samme patches til begge elektriske terapier, er det meget let at indstille dette forkert. Hvis det er indstillet til at læse gennem elektroderne, fungerer mange enheder simpelthen ikke, når stimulering afprøves.

Pacing en patient

Når enheden er korrekt anvendt og aktiveret, skal du kigge efter pacerspidser i EKG-sporing. Når vi har det, er det tid til at tempoere patienten:

1. Indstil hastigheden til de ønskede slag pr. Minut. De fleste enheder er standard til en hastighed mellem 70-80, men hastigheden kan justeres af plejeren.
2. Forøg energiniveauet, indtil impulserne udløser et QRS-kompleks, der er kendt somfange. EKG-monitoren viser en solid spids for hver impuls, og når hver spids følgesstraksved et QRS-kompleks opnås fangst (se billedet ovenfor).
3. Mærk efter en radial puls. Der skal være enradialpuls for hvert QRS-kompleks, ellers hjælper denne ting ikke. Hvis patienten ikke perfunderer den radiale puls, er blodtrykket stadig for lavt til at være bæredygtigt.
4. Stød energien op 10 milliampe forbi indfangningspunktet. Dette reducerer sandsynligheden for at miste fangst i fremtiden.

Når pacemakeren fungerer, og patientens tilstand forbedres, skal du overveje sedering. Denne ting gør ondt som en skør. Der vil være en masse sammentrækning af knoglemuskulaturen i brystvæggen med hver impuls. Patienten kan tåle det i et par minutter, men ikke for længe. Hvis dette anvendes i marken, skal patienten stadig transporteres til hospitalet, før noget mere invasivt (og mindre smertefuldt) kan erstatte den transkutane pacemaker.

Fallgruber ved transkutan pacing

Tre ord: Capture! Fange! Fange! Den mest almindelige fejl, som jeg har været vidne til i en transkutan pacemaker-applikation uden for hospitalet, er manglen på fangst. Den største årsag er forkert læsning af EKG og tro på, at der er fundet fangst.

Når pacerspidserne ser ud til at ramme lige før QRS-komplekserne, kan det se ud som om enheden hjælper (se billedet ovenfor). Der er et par indikatorer, der hjælper med at undgå denne fejl:

• Sammenlign den forudgående tempo med hvad plejeren mener er den "tempofyldte" rytme. Ægte indfangning vil vise en anden dannelse af QRS-komplekset, fordi impulsens fokuspunkt kommer fra et andet sted (et kæmpe plaster på brystet, der er så stort som hjertet i stedet for et bestemt sted langs hjerteledningsvejen). Hvis dannelsen af ​​QRS ikke har ændret sig, er capture meget usandsynligt.
• Hvis pacerspidserne overstiger QRS-komplekserne, har vi ikke opnået fangst endnu. På billedet ovenfor er der tre pigge, men kun to QRS-komplekser i den del af stripen uden fangst.
• Hvis pacerspidserne er i forskellige afstande fra QRS-komplekserne, er der ingen fangst.
• Hvis energien er under 40 milliampere for en voksen patient, er det meget usandsynligt, at fangst kan ske. De fleste patienter har en tærskel over dette niveau. Skru det op et hak. De fleste enheder øger energien i intervaller på fem eller ti milliampere.

En QRS for hver spids; eureka! Vi har fangst!

Ikke så hurtigt ... har vi en puls med det? Elektrisk opsamling er identificeret på EKG, menfysiskfangst vurderes gennem vitale tegn. Den næst mest almindelige fejl, jeg ser, er manglen på at bekræfte fysisk fangst. Se efter disse tegn:

• En radial puls for hver QRS er den bedste indikator. Dette fortæller plejeren, at hver hjertesammentrækning opnår et systolisk blodtryk på mindst 80-90 mmHg.
• Et hack for vanskelige patienter er at se pulsoximetri-bølgeformen. Hvis bølgeformen matcher QRS-hastigheden — hvilkenskalvære den sats, der er indstillet på enheden, eller det gør vi ikkevirkelighave capture - så ved vi, at hjertet trækker sig sammen med hver QRS. Tag blodtryk for at se, om trykket er bæredygtigt. Hvis den er lav, kan en væskebolus muligvis afhjælpe problemet. Sørg for at konsultere medicinsk vejledning.

Undgå at bruge halspulsen som en indikator for fysisk fangst. Skeletmuskelkontraktionerne, der kommer med transkutan pacing, gør det virkelig svært at identificere halspulser. De er der, men måske ikke så hurtigt som paceren, hvilket er hele grunden til at kontrollere pulsen i første omgang.

Endelig behandle smerten. Der er mindst et eksempel på, at en patient bærer forbrændinger fra pacerpads, og patienter klager næsten universelt over smerter fra skeletmuskulaturstimulering med transkutan pacing.