Hvordan sundhedsforsikringsselskaber forhindrer uønsket udvælgelse

Eric Audras ONOKY / Getty Images

Uønsket udvælgelse inden for sundhedsforsikring sker, når sygere eller personer, der udgør en højere risiko for forsikringsselskabet, køber sygesikring, mens sundere ikke køber det. Uønsket udvælgelse kan også ske, hvis sygere køber mere sygeforsikring eller mere robuste sundhedsplaner, mens sundere køber mindre dækning.

Uønsket udvælgelse sætter forsikringsselskabet i højere risiko for at miste penge gennem krav end det havde forudsagt. Dette ville resultere i højere præmier, hvilket igen ville resultere i mere negativ udvælgelse, da sundere mennesker vælger ikke at købe stadig dyrere dækning. Hvis negativ udvælgelse fik lov til at fortsætte ukontrolleret, ville den resulterende "dødsspiral" få sundhedsforsikringsselskaber til at blive urentable og til sidst gå ud af drift.

Hvordan fungerer negativ udvælgelse

Her er et groft forenklet eksempel. Lad os sige, at et sundhedsforsikringsselskab solgte et medlemskab af en sundhedsplan for $ 500 pr. Måned. Sunde 20-årige mænd kan se på den månedlige præmie og tænke, ”Heck, hvis jeg forbliver uforsikret, vil jeg sandsynligvis ikke bruge $ 500 hele året rundt på sundhedspleje. Jeg kommer ikke til at spilde mine penge på $ 500 månedlige præmier, når chancen for, at jeg får brug for en operation eller en dyr sundhedsbehandling er så lille. ”

I mellemtiden vil en 64-årig person med diabetes og hjertesygdomme sandsynligvis se på $ 500 månedlige præmie og tænke, ”Wow, for kun $ 500 pr. Måned betaler dette sundhedsforsikringsselskab størstedelen af ​​mine sundhedsregninger for år! Selv efter at have betalt fradragsberettiget, er denne forsikring stadig meget. Jeg køber det! ”

Dette negative valg resulterer i, at sundhedsplanens medlemskab hovedsageligt består af mennesker med sundhedsproblemer, der troede, at de sandsynligvis ville bruge mere end $ 500 pr. Måned, hvis de skulle betale deres egne sundhedsregninger. Fordi sundhedsplanen kun optager $ 500 pr. Måned pr. Medlem, men betaler mere end $ 500 pr. Måned pr. Medlem i krav, mister sundhedsplanen penge. Hvis sundhedsforsikringsselskabet ikke gør noget for at forhindre dette negative valg, mister det i sidste ende så mange penge, at det ikke vil være i stand til at fortsætte med at betale skader.

ACA Limited forsikringsselskabs evne til at forhindre uønsket udvælgelse

Der er flere måder, som sundhedsforsikringsselskaber kan undgå eller modvirke negativ udvælgelse. Regeringens regler forhindrer dog sundhedsforsikringsselskaber i at bruge nogle af disse metoder og begrænser brugen af ​​andre metoder.

På et ureguleret sundhedsforsikringsmarked, ville sundhedsforsikringsselskaber bruge medicinsk forsikring for at forsøge at undgå negativ udvælgelse. Under forsikringsprocessen undersøger forsikringsselskabet ansøgerens sygehistorie, demografi, tidligere påstande og livsstilsvalg. Den forsøger at bestemme den risiko, forsikringsselskabet vil have for at forsikre den person, der ansøger om en sundhedsforsikring.

Forsikringsselskabet kan derefter beslutte ikke at sælge sundhedsforsikring til en person, der udgør en for stor risiko eller at opkræve en mere risikabel person højere præmier, end det opkræver nogen, der sandsynligvis har færre krav. Derudover kan et sundhedsforsikringsselskab begrænse sin risiko ved at placere en årlig eller levetidsbegrænsning på det dækningsbeløb, det giver nogen, ved at ekskludere eksisterende forhold fra dækningen eller ved at ekskludere visse typer dyre sundhedsprodukter eller tjenester fra dækningen.

I USA har de fleste sundhedsforsikringsselskaber ikke tilladelse til at bruge de fleste af disse teknikker, selvom de blev brugt i vid udstrækning på det individuelle (ikke-gruppe) marked før 2014. The Affordable Care Act:

• forbyder sundhedsforsikringsselskaber at nægte at sælge sundhedsforsikring til personer med eksisterende forhold.
• forbyder forsikringsselskaber at opkræve mere eksisterende forhold end folk, der koster sunde mennesker.
• kræver, at individuelle og mindre gruppe sundhedsplaner dækker et ensartet sæt væsentlige sundhedsmæssige fordele; sundhedsplaner kan ikke udelukke visse dyre sundhedstjenester eller produkter fra dækning.
• forbyder sundhedsplaner at pålægge årlige eller levetidsdollar på tjenester, der betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele (store gruppe sundhedsplaner er ikke påkrævet for at dække væsentlige sundhedsmæssige fordele - skønt de fleste gør det - men hvis de gør det, kan de ikke pålægge levetids- eller årlige dollarlofter de beløb, de betaler for disse tjenester).
• i det væsentlige elimineret medicinsk forsikring til større medicinsk omfattende sundhedsforsikring (garanti er stadig tilladt for dækning, der ikke er reguleret af ACA, herunder ting som kortvarig sundhedsforsikring, begrænsede ydelsespolitikker og Medigap-planer købt efter tilmeldingens oprindelige tilmeldingsvindue ). For ACA-kompatible planer, der sælges på de enkelte markeder og små grupper, er tobaksbrug den eneste sundheds- / livsstilsrelaterede faktor, som forsikringsselskaber kan bruge til at retfærdiggøre, at en ansøger opkræves en præmie, der er højere end standard, selvom stater kan ændre eller fjerne muligheden for forsikringsselskaber at pålægge et tobakstillæg.

Men ACA var også designet til at hjælpe forsikringsselskaber med at forhindre uønsket udvælgelse

Selvom den overkommelige plejelov eliminerede eller begrænsede mange af de værktøjer, som sundhedsforsikringsselskaber brugte til at forhindre negativ udvælgelse på det enkelte marked (og til en vis grad i markedet for små grupper), etablerede den andre midler til at forhindre ukontrolleret negativ udvælgelse.

Et krav til opretholdelse af dækning

Fra 2014 til 2018 krævede ACA, at alle lovlige beboere i USA skulle have en sundhedsforsikring eller betale en skattebøde. Dette tilskyndede yngre, sundere mennesker, der ellers kunne have været fristet til at spare penge ved at gå uden sundhedsforsikring til at tilmelde sig en sundhedsplan. Hvis de ikke tilmeldte sig, stod de over for en stor skattebøde.

Sanktionen blev elimineret efter udgangen af ​​2018, dog som et resultat af skattenedsættelsesloven, der blev vedtaget i slutningen af ​​2017. Congressional Budget Office vurderede, at afskaffelsen af ​​den individuelle mandatsstraf ville resultere i individuelle markedspræmier, som er 10 procent højere (hvert år), end de ville have været, hvis sanktionen var fortsat. De øgede præmier (i forhold til hvad de ellers ville have været) er et direkte resultat af negativ udvælgelse, da det kun er sunde mennesker, der sandsynligvis at droppe deres dækning uden trussel om en straf, hvilket resulterer i en sygere gruppe mennesker tilbage i forsikringspuljen.

Det er bemærkelsesværdigt, at antallet af mennesker med individuel markedsdækning, der er købt gennem sundhedsforsikringsudvekslingen, har været meget stabilt, selv efter at den individuelle mandatsbøde blev elimineret (de fleste modtager præmie skattefradrag, også kaldet præmiesubsidier, som er en vigtig del af forebyggelsen af ​​uønskede valg og behandles i det næste afsnit). Men antallet af mennesker, der betaler fuld pris for individuel markedsdækning, er faldet betydeligt i løbet af de sidste par år.

I DC og fire stater (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island og Californien) er beboere stadig forpligtet til at opretholde sundhedsdækning eller betale en bøde på deres selvangivelser fra staten / distriktet. Disse stater har handlet alene for at tage dette skridt for at forhindre negativ udvælgelse på deres forsikringsmarkeder. [I Massachusetts er kravet om sundhedsdækning forud for ACA; det blev bredt betragtet som en model for ACAs individuelle mandat. DC og de andre stater indførte deres egne individuelle mandater, efter at den føderale regering eliminerede den føderale straf for ikke at have mindst mulig væsentlig dækning.]

Premium-tilskud

ACA yder tilskud i form af præmie skattefradrag for at hjælpe dem med moderat indkomst med at købe sundhedsforsikring i sundhedsforsikringsudvekslingen. Direkte økonomisk bistand for at gøre sundhedsdækning til overkommelige resultater, når raske mennesker er mere tilbøjelige til at tilmelde sig en sundhedsplan. Denne faktor er den primære årsag til, at de ACA-kompatible individuelle markeder ikke har stået over for en dødsspiral, på trods af betydelige renteforhøjelser i 2017 og 2018 (satserne havde for det meste stabiliseret sig i 2019 i de fleste stater, næppe ramt for 2020, og forblev ganske stabil igen i 2021). Præmiesubsidierne vokser for at holde trit med præmierne, hvilket betyder, at dækningen forbliver overkommelig for folk, der er støtteberettigede, uanset hvor høje detailpriserne går.

Desværre er der i øjeblikket ingen mekanisme til at holde dækningen overkommelig for folk, der ikke er berettigede til præmiesubsidier; raske mennesker i denne befolkning er mere tilbøjelige til at droppe deres dækning, efterhånden som præmierne stiger, og selvom den subsidierede tilmelding er forblevet forholdsvis niveau, er tilmeldingen blandt mennesker, der skal betale fuld pris, faldet betydeligt i de sidste par år.

Begrænset tilmeldingsvinduer

ACA lægger også begrænsninger for, hvornår folk har lov til at tilmelde sig en individuel sundhedsplan for markedet, så folk ikke kan vente med at købe sundhedsforsikring, indtil de er syge og ved, at de vil pådrage sig sundhedsudgifter. Folk har kun lov til at tilmelde sig sundhedsforsikring i den årlige åbne tilmeldingsperiode hvert efterår eller i en tidsbegrænset særlig tilmeldingsperiode udløst af visse livsbegivenheder som at miste jobbaseret sundhedsforsikring, blive gift eller flytte til et nyt område (og efterfølgende regler har strammet reglerne vedrørende disse specielle tilmeldingsperioder, hvilket kræver bevis for den kvalificerende begivenhed og i mange tilfælde kræver, at personen allerede havde en slags dækning på plads inden den kvalificerende begivenhed).

Disse begrænsede tilmeldingsvinduer gjaldt allerede for arbejdsgiverstøttet sundhedsforsikring og Medicare, men individuelle markedsplaner var tilgængelige året rundt før 2014 - omend med medicinsk forsikring i næsten alle stater.

I de fleste tilfælde får dækningen ikke virkning med det samme

Føderale regler tillader en kort ventetid mellem det tidspunkt, hvor nogen tilmelder sig sundhedsforsikring, og tidsdækningen begynder. Dækningen træder i kraft 1. januar, hvis en person tilmelder sig i løbet af den åbne efterårsperiode (som løber fra 1. november til 15. december i de fleste stater). For dem, der tilmelder sig i en særlig tilmeldingsperiode, er dækningen effektiv enten den første i den følgende måned eller den første i den næste efterfølgende måned afhængigt af omstændighederne (i tilfælde af en ny baby eller et adoptivbarn er dækningen tilbage til fødsels- eller adoptionsdato; alle andre tilmeldinger har potentielle ikrafttrædelsesdatoer).

Tobaksafgift

Selvom ACA eliminerede næsten al medicinsk forsikring på det enkelte marked, tillader det sundhedsforsikringsselskaber på de enkelte og små gruppemarkeder at opkræve rygere op til 50% højere præmier end ikke-rygere. Nogle stater har dog begrænset eller fjernet denne bestemmelse.

3: 1 Ratio for ældre ansøgere

Selv om præmierne på de enkelte markeder og mindre grupper ikke kan variere afhængigt af sundhedsstatus eller køn, tillader ACA sundhedsforsikringsselskaber at opkræve ældre op til tre gange mere, end de opkræver unge. Ældre har tendens til at have flere medicinske udgifter end yngre mennesker og udgør således en højere risiko for forsikringsselskabet.

Der er dog nogle få stater, der ikke tillader forsikringsselskaber at opkræve ældre tre gange så meget som yngre mennesker.

Aktuarmæssige værdiforskelle

ACA etablerede ensartede dækningsniveauer baseret på aktuarmæssig værdi, hvilket giver forsikringsselskaber mulighed for at opkræve mere for sundhedsplaner med en højere aktuarmæssig værdi. I næsten alle tilfælde koster guldplaner mere end bronzeplaner, så forbrugere, der ønsker den mere robuste dækning, der tilbydes af en guldplan, skal betale mere for at få det (bemærk, at der er nogle prisfastsættelser på det enkelte marked som følge af Trump administrationens beslutning om at stoppe med at godtgøre forsikringsselskaber for reduktioner i omkostningsdeling; i mange stater kan sølvplaner være dyrere end nogle guldplaner som følge heraf).