Undtagelser fra netværksgab

Tetra Images / Getty Images

En undtagelse for netværksgab er et værktøj, som sundhedsforsikringsselskaber bruger til at kompensere for huller i deres netværk af kontrakterede sundhedsudbydere. Når dit sundhedsforsikringsselskab giver dig en undtagelse fra netværksgabet, også kendt som en undtagelse for klinisk kløft, giver det dig mulighed for at få sundhedspleje fra en udbyder uden for netværket, mens du betaler de lavere omkostningsdelingsgebyrer i netværket.

Hvad en undtagelse fra netværksgabet gør

Uden en undtagelse fra netværksgabet, når du ser en udbyder uden for netværket, betaler du mere, end du ville have betalt, hvis du havde brugt en udbyder i netværket. Hvis du har en HMO eller en EPO, betaler din sundhedsplan sandsynligvis ikke en krone af prisen på din ikke-akutte pleje uden for netværket, medmindre du får en undtagelse fra netværksgabet. Hvis du har en PPO- eller POS-plan, hjælper din helbredsplan dig med at betale for den pleje, du får uden for netværket, selv uden en undtagelse fra netværksgabet. Din fradragsberettigede, samforsikring og genindbetalinger vil dog være betydeligt større når du bruger en udbyder uden for netværket, end når du bruger en udbyder i netværket.

At anmode om en undtagelse fra netværksgabet fra dit sundhedsforsikringsselskab beder formelt forsikringsselskabet om at dække pleje, du får fra en udbyder uden for netværket til hastigheden i netværket. Hvis din forsikringsselskab indrømmer undtagelsen for netværksgabet, betaler du den lavere fradragsberettigede, kopibetaling eller samforsikring i netværket for den særlige pleje uden for netværket.

Hvorfor en undtagelse fra netværksgabet kan hjælpe

Først skal du være opmærksom på, at din helbredsplan ikke vil være ivrig efter at give en undtagelse fra netværksgabet. Det er ekstra arbejde for dem, og det kan også blive dyrt for dem. Men hvis sundhedsplanen ikke har en udbyder i netværket, der er i dit område, eller hvis udbyderen ikke er i stand til at levere den sundhedstjeneste, du har brug for, er det ikke rimeligt at få dig til at betale højere omkostningsdeling, bare fordi sundhedsplan har ikke et tilstrækkeligt robust udbydernetværk. Så forsikringsselskaber kan indrømme en undtagelse for netværksgab for at give dig mulighed for at få den pleje, du har brug for, fra en udbyder uden for netværket uden at betale mere, end du skulle betale.

Forsikringsplanens netværk varierer betydeligt fra en sundhedsforsikring til en anden. Nogle forsikringsselskaber tilbyder meget robuste netværk med et PPO-design, der giver medlemmer adgang til pleje uden for netværket, mens andre tilbyder planer med meget mere begrænsede netværk og et HMO- eller EPO-design, der kræver, at medlemmer bruger en udbyder i netværket (eller får et netværk undtagelse for mellemrum).

Mere robuste netværk er mere almindelige på arbejdsgiverstøttede sundhedsplaner, mens mere begrænsede netværk er mere almindelige på de planer, som folk køber selv på det individuelle / familiemarked (on-exchange eller off-exchange). Men der er regler, som forsikringsselskaberne skal følge for at give et passende netværk til deres medlemmer. Hvis du mener, at dit forsikringsselskab ikke følger reglerne, kan du kontakte din stats forsikringsafdeling, der regulerer alle individuelle / familieplaner sælges i staten (og arbejdsgiverstøttede planer, hvis de ikke er selvforsikrede).

Årsager til, at du kan få en undtagelse fra netværksgabet

Du får sandsynligvis ikke en undtagelse fra netværksgabet, medmindre følgende er sandt:

1. Den pleje, du anmoder om, er en dækket fordel og er medicinsk nødvendig.
2. Der er ingen internetudbyder, der er i stand til at levere den service, du har brug for, inden for en rimelig afstand. Hver sundhedsplan definerer for sig selv, hvad en rimelig afstand er. I nogle sundhedsplaner kan det være 50 miles. I andre kan det være en større eller mindre afstand.

Hvis din situation passer til ovenstående krav, og du har fundet en udbyder uden for netværket, der opfylder alle dine behov, kan du sende en anmodning til dit sundhedsforsikringsselskab om en undtagelse fra netværksgabet. I nogle tilfælde -of-netværksudbyder kan være villig til at gøre dette for dig; i andre tilfælde bliver du nødt til at gøre det selv.

Du bør bede om undtagelsen for netværksgabetinden du får plejen. Hvis du venter til, efter at du har fået plejen, behandler din helbredsplan kravet som uden for netværket, og du betaler mere.

Gap Undtagelse er midlertidig og dækker kun en bestemt service

En undtagelse fra netværksgabet giver dig ikke carte blanche for at se en udbyder uden for netværket, uanset hvilken service du ønsker, når som helst du ønsker det. I stedet, når et forsikringsselskab indrømmer en undtagelse for netværksgab, dækker undtagelsen normalt kun en bestemt tjeneste, der leveres af en bestemt udbyder uden for netværket i en begrænset tidsramme.

Hvad du har brug for til din undtagelsesanmodning

De oplysninger, du har brug for, når du anmoder om en undtagelse fra netværksgabet, inkluderer:

• CPT- eller HCPCS-koden, der beskriver den sundhedsvæsen eller procedure, du har brug for.
• ICD-10-koden, der beskriver din diagnose.
• Udbyderens kontaktoplysninger.
• Et datointerval, hvor du forventer at modtage den ønskede service. For eksempel fra 1. februar 2021 til 31. juli 2021.
• Navnene på alle udbydere i netværket med den samme specialitet inden for dit geografiske område sammen med en forklaring på, hvorfor den pågældende udbyder af netværket ikke er i stand til at udføre tjenesten.

For at sikre, at undtagelsen om netværksgab inkluderer de tjenester, du har brug for, skal du hente CPT-koder, HCPCS-koder og ICD-10-koder fra din leverandør uden for netværket. Hvis dette er vanskeligt, fordi du endnu ikke har haft en aftale med udbyderen, kan den læge, der henviste dig, muligvis give dig de nødvendige medicinske koder.

Forklaring på, hvorfor din internetudbyder ikke klipper det

Hvis der er nogen udbydere i netværket af samme specialitet som udbyderen uden for netværket, som du anmoder om en undtagelse for netværksgab, skal du forklare dit sundhedsforsikringsselskab, hvorfor du ikke kan bruge in-netværket udbyder.

Her er et eksempel. Lad os sige, at du har brug for ørekirurgi og anmoder om en undtagelse fra netværksgabet for at dække en otolaryngolog uden for netværket, der udfører operationen. Der er dog en otolaryngolog inden for dit geografiske område.

Otolaryngologen i netværket er ældre, har en håndskælv og udfører således ikke længere kirurgi. Hvis du ikke er proaktiv i at forklare din helbredsplan, hvorfor øre-hals-halslægen ikke kan levere den service, du har brug for, vil din anmodning sandsynligvis blive afvist.

Hvad skal jeg gøre, hvis din anmodning afvises

Giv ikke op, selvom din anmodning afvises. Ring til dit sundhedsforsikringsselskab for at finde ud af hvorfor. Nogle gange afvises anmodninger af en simpel grund såsom:

• Forsikringsselskabet kunne ikke kontakte leverandøren uden for netværket.
• Forsikringsselskabet mener, at der er udbydere i netværket, der er i stand til at levere den samme service.
• Forsikringsselskabet har ikke din korrekte adresse og mener derfor, at du bor tættere på udbydere i netværket, end du har.

Alle disse fejl kan ryddes op. Når du først har forstået, hvorfor anmodningen blev afvist, kan du enten appellere den afgørelse eller indsende en helt ny anmodning, der indeholder yderligere oplysninger for at styrke din anmodning.