Medicare, sundhedsforsikringsselskaber og hospitaler leder altid efter måder at spare penge på. At tildele dig observationsstatus snarere end indlæggelse er en måde at gøre det på, men det ender måske med at koste dig mere.
Når du er indlagt på hospitalet, er det vigtigt for dig økonomisk at vide, om du er optaget som indlagt eller sat i observationsstatus. Her er hvorfor, og hvad du kan gøre, hvis du står over for uventede omkostninger.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesHvad er observationsstatus?
Når du bliver anbragt på hospitalet, får du enten indlæggelses- eller observationsstatus. Disse klassifikationer er bredt beskrevet som følger:
- Indlæggelsesstatus betyder, at hvis du har alvorlige medicinske problemer, der kræver meget teknisk kvalificeret pleje.
- Observationsstatus betyder, at der er en tilstand, som læger vil overvåge for at se, om du har brug for indlæggelse.
Du kan blive tildelt observationsstatus, når dine læger ikke er sikre på, hvor syg du faktisk er. I sådanne tilfælde kan lægerne observere dig og gøre dig indlagt, hvis du bliver sygere eller lade dig gå hjem, hvis du bliver bedre.
Fra et forsikringsmæssigt synspunkt klassificeres observationspatienter som en type ambulant. Klassificeringen bestemmer, hvilken del af din politik (polikliniske fordele kontra ydelser ved indlæggelse), der skal betales for hospitalsopholdet.
Det er ofte svært at vide, hvilken status du har fået tildelt, medmindre hospitalet eller din læge fortæller dig. Det rum, du får tildelt, hjælper måske ikke. Nogle hospitaler vil have et specielt område eller en fløj, der udelukkende er afsat til observationspatienter. Andre vil placere deres observationspatienter i de samme rum som deres indlagte patienter.
På grund af dette kan patienter antage, at de er indlagte, simpelthen fordi de er i et almindeligt hospitalslokale.
Folk antager muligvis også, at de er indlagte, fordi de har været indlagt i mere end et par dage. Generelt er observationsstatus begrænset til 48 timer, men dette er ikke altid tilfældet. Nogle hospitaler holder dig muligvis på observationsstatus langt over denne periode, hvis de mener, det er berettiget.
Hvordan tildeles observationsstatus
Hospitaler tildeler dig ikke den ene eller den anden status, fordi de har lyst til det, eller fordi en status giver dem bedre økonomiske gevinster. I stedet er der retningslinjer offentliggjort i Medicare Benefit Policy Manual, der styrer, hvem der er tildelt indlæggelsesstatus, og hvem der er tildelt observationsstatus.
Retningslinjerne er komplekse og ændres hvert år. Mens mange dele af retningslinjerne er detaljerede og tydeligt beskrevet, er andre vage og åbne for fortolkning. På grund af dette vil de fleste hospitaler og forsikringsselskaber ansætte en tredjepartstjeneste til at gennemgå retningslinjerne og etablere interne politikker, hvorved indlæggelses- eller observationsstatus tildeles.
Disse politikker er stort set standardiserede for at sikre, at hospitaler og forsikringsselskaber ser øje mod øje. Disse inkluderer InterQual eller Milliman retningslinjer, der almindeligvis anvendes i sundhedsindustrien.
Fra et bredt perspektiv er tildelingen af en indlæggelses- eller observationsstatus baseret på to kriterier:
- Er du syg nok til at få brug for indlæggelse?
- Er behandlingen, du har brug for intens, eller vanskelig nok til, at et hospital er det eneste sted, du sikkert kan modtage behandlingen?
Baseret på hospitalsindlæggelsesretningslinjerne vil der være et system til at gennemgå hver enkelt sag af enten en hospitalssagsleder eller en sygeplejepersonale.
Medarbejderen vurderer din diagnose, din læge's resultater, resultaterne af dine laboratorie- og billeddannelsesundersøgelser og den ordinerede behandling for at se, om din sag opfylder kriterierne for indlæggelse eller observationsstatus.
Hvordan observationsstatus påvirker forsikring
Det er vigtigt at bemærke, at hospitalets interne politikker ikke altid stemmer overens med dine sundhedsforsikringsselskabers. Bare fordi dit hospital betragter dig som en indlæggelse, betyder det ikke, at dit forsikringsselskab vil.
For eksempel, hvis du er indlagt, men dit sundhedsforsikringsselskab bestemmer, at duskulle have værettildelt observationsstatus, kan den nægte at betale for hele hospitalsopholdet. I nogle tilfælde opdager du muligvis ikke dette, før du modtager et brev om, at kravet er afvist.
Faktisk kontraherer centrene for Medicare og Medicaid Services (CMS) virksomheder til at søge indlæggelsesoptegnelser for at finde indlæggelser, der kunne være behandlet i observationsstatus. Dette kan ske måneder efter, at du er blevet løsladt, på hvilket tidspunkt Medicare muligvis har taget alle de penge, der er betalt til hospitalet, tilbage.
Hvis dette sker, vil du sandsynligvis også blive faktureret.
Hvad sker der, hvis et krav afvises
Hvis et krav afvises på grund af en uhensigtsmæssig patientklassificering, vil hospitalet normalt bekæmpe benægtelsen ved at demonstrere, at de opfyldte InterQual- eller Milliman-retningslinjerne for den status, du blev tildelt. Hvis hospitalet ikke følger retningslinjerne nøje, risikerer det sådanne afslag.
Hvis hospitalet ikke appellerer til benægtelsen, kan du blive stillet over for yderligere regninger. Selv om det er usandsynligt, at dit forsikringsselskab nægter hele kravet, kan du stadig få et økonomisk hit.
Hvis du har en privat forsikring, vil din andel af omkostningerne afhænge af detaljerne i din plan. Men hvis du har Original Medicare, kan du ende med at betale en større del af regningen. Her er hvorfor:
- Da observationspatienter er en type ambulant, er deres regninger dækket af Medicare del B (poliklinisk del af politikken) snarere end Medicare del A (hospitaliseringsdelen af politikken).
- Medicare del A dækker indlæggelsesophold på op til 60 dage med et fast gebyr, mens Medicare del B har en forsikringssikkerhed på 20% uden loft over omkostninger uden lomme.
Med andre ord, hvis kravet afvises på baggrund af patientopgaven, kan du ende med at betale 20% af de Medicare-godkendte afgifter uden loft for, hvor høje regningerne kan være.
Medicare-modtagere kan undgå ubegrænset eksponering uden lomme ved at tilmelde sig en Medigap-plan eller Medicare Advantage eller have yderligere dækning under en arbejdsgiver-sponsoreret plan.
Afslag på kvalificeret sygepleje
Hvis du er på Medicare, kan observationsstatus muligvis også koste dig mere, hvis du har brug for at gå til et kvalificeret sygeplejeanlæg efter dit hospitalsophold.
Medicare betaler normalt for tjenester som fysioterapi i en dygtig sygeplejeanlæg i en kort periode. Men du kvalificerer dig kun til denne fordel, hvis du har været indlæggende i tre dage inden du flytter til det dygtige sygeplejecenter. Hvis du er i observationsstatus i tre dage, kvalificerer du dig ikke til denne fordel, hvilket betyder, at du selv skal betale hele regningen, medmindre du har sekundær dækning.
I de senere år har CMS angivet, at de er åbne for at ændre denne regel. Der er allerede dispensationer fra den tre-dages regel til rådighed for plejeorganisationer, der deltager i Medicares Shared Savings Program. På samme måde har Medicare Advantage-planen mulighed for at give afkald på den tre-dages indlæggelsesregel for kvalificeret sygeplejedækning.
Det er muligt, at reglen kunne ændres eller elimineres helt i fremtiden, afhængigt af den tilgang, som CMS tager.
I april 2020 besluttede en dommer, at Medicare-modtagere har ret til at anke hospitalsophold, der er tildelt observationsstatus, hvis de mener, at det skulle have været klassificeret som indlæggelse. Før 2020 var dette ikke noget, du kunne gøre.
To-Midnat-reglen
I 2013 udstedte CMS vejledning kaldet "to-midnat-reglen", der styrer, hvilke patienter der skal indlægges og dækkes af Medicare del A (indlæggelse). Reglen siger, at hvis den indlæggende læge forventer, at patienten skal være på hospitalet i en periode, der spænder over mindst to midnat, kan plejen faktureres under Medicare del A.
I 2015 opdaterede CMS to-midnat-reglen, hvilket gav noget wiggle-plads til læger, hvis de mener, at der er behov for indlæggelse, selvom opholdet ikke spænder over to midnat. Under visse omstændigheder kan medicinske del A-fordele stadig anvendes.
Skal jeg kæmpe eller bosætte mig?
Hvis du får en observationsstatus, som du synes er forkert, kan dit første instinkt være at kæmpe, hvis der er risiko for, at et krav afvises. Alligevel er omfordelingen af din status ikke altid løsningen.
At få dig selv tildelt igen som en indlæggelse kan virke som om det kan spare dig penge, hvis dine samforsikringsomkostninger er højere til observationsbehandling (ambulant). Det kan også hjælpe, hvis du er på Medicare, og du får brug for en dygtig sygeplejefacilitet efter indlæggelse.
Men husk, dit sundhedsforsikringsselskab kan nægte at betale hospitalets regning, hvis det afgør, at du forkert blev tildelt indlæggelsesstatus. Hvis dette sker, vil hverken du eller hospitalet sandsynligvis lykkes med at bekæmpe benægtelsen.
Som sådan er det vigtigt for dig at forstå, hvordan opgaven blev foretaget, og hvad det måske eller måske ikke koster dig. For at gøre det:
- Spørg, hvilke specifikke retningslinjer der blev brugt til at tildele din observationsstatus.
- Spørg, hvilke typer behandlinger, testresultater eller symptomer, der ville have kvalificeret dig til indlæggelsesstatus med den samme diagnose.
- Tal med en person fra fakturakontoret, der kan estimere dine omkostninger uden lomme, uanset om du er i observation eller stationær status.
Hvis du er for syg til at gøre dette selv, fortaler en betroet ven, et familiemedlem eller en patient for at gøre det på dine vegne.
Hvis der modtages en benægtelse som følge af hospitalsopgaven, skal du huske at du har ret til at klage i henhold til loven. Hospitalet har ofte en dedikeret forsikrings- eller finansiel hjælpeansvarlig, der hjælper dig med dette. Den tildelende læge skal også deltage.
.jpg)
