En forklaring på fordele (EOB) er en formular eller et dokument, der kan sendes til dig af dit forsikringsselskab, efter at du havde en sundhedstjeneste, og et krav blev sendt til dit forsikringsselskab. [Hvis du er tilmeldt Original Medicare, modtager du i stedet en Medicare-oversigtsmeddelelse, som er ens, men ikke den samme som en EOB. Men hvis du har en Medicare del D-plan eller Medicare Advantage-dækning, sender de EOB'er.]
Afhængigt af omstændighederne har dit forsikringsselskab måske eller måske ikke betalt nogle af eller alle gebyrerne (efter den netværksforhandlede rabat), og du modtager muligvis en regning for en del af gebyrerne. Din EOB skal klart kommunikere alt dette, men nogle gange kan oplysningerne føles overvældende, og det er fristende at bare sætte EOB'er i en skuffe uden at se på dem, især hvis du har at gøre med en kompleks medicinsk situation, hvor du modtager adskillige EOB'er .
Men din EOB er et vindue i din medicinske faktureringshistorie. Gennemgå det nøje for at sikre, at du rent faktisk har modtaget de tjenester, som et krav blev indgivet for, det beløb, din læge modtog, og din andel af regningen er korrekt, og at din diagnose og procedure er korrekt angivet og kodet.
Lægerkontorer, hospitaler og medicinske faktureringsfirmaer foretager undertiden faktureringsfejl. Sådanne fejl kan have irriterende og potentielt alvorlige, langsigtede økonomiske konsekvenser. En EOB kan også være et fingerpeg om svindel med medicinsk fakturering. Dit forsikringsselskab betaler muligvis for tjenester, der faktureres på dine vegne, som du ikke har modtaget.
Terry Vine / Getty ImagesEksempler
Dobbelt fakturering
Mary J. besøgte sin primærlæge (PCP) og havde røntgenbillede af brystet på grund af en kronisk hoste. Hendes PCP sendte røntgen til en radiolog for at blive læst. Den følgende måned fik Mary sin EOB og en regning fra radiologen. Da hun så på sin EOB, bemærkede hun, at både hendes PCP og radiologen fakturerede hendes forsikringsselskab for at læse røntgen. Forsikringsselskabet afviste dette krav fra PCP - selvom de betalte PCP for kontorbesøget - og betalte kun radiologen for at have læst røntgen.
Forkert beregning af dit samforsikringsbeløb
Robert M. havde ambulant kirurgi på hånden. Han er i en PPO, og han betaler en samforsikring på 20% for ambulante procedurer (vi antager, at han allerede har opfyldt sin fradragsberettigede for året). Efter operationen blev han sendt en regning fra kirurgens faktureringsfirma på $ 1000, 20% af kirurgens $ 5000-regning. Da Robert modtog sin EOB, bemærkede han imidlertid, at selvom kirurgen fakturerede $ 5000, havde Roberts sundhedsplan en forhandlet sats på $ 3.000 for denne operation, og EOB afspejlede, at de andre $ 2.000 skulle afskrives som en del af kirurgens netværksaftale hos Roberts forsikringsselskab.
Robert lavede matematikken og regnede med, at han skulle betale 20% af $ 3000, ikke 20% af $ 5000. Hans sundhedsplan bekræftede, at det var korrekt, og Robert var i stand til at udbetale $ 600 i stedet for $ 1000.
Så længe patienter bruger faciliteter i netværket og læger, beregnes deres samforsikringsbeløb altid på baggrund af de omkostninger, der er tilladt i henhold til sundhedsplanens aftale med udbyderen, IKKE det beløb, som udbyderen oprindeligt fakturerer.
Forkert diagnose eller procedure
Betsy D. gik til sin PCP for ondt i halsen. Da hun modtog sin EOB, bemærkede hun, at i stedet for at fakturere en halskultur, havde hendes lægekontor fejlagtigt faktureret for en diabetesblodprøve. Computerprogrammet, der blev brugt af hendes læges faktureringsfirma, satte automatisk en diagnose af diabetes, som Betsy ikke har.
Betsy ringede meget klogt til hendes helbredsplan og lægekontor for at rette diagnosefejlen for at sikre, at alle dele af hendes sygehistorie blev registreret nøjagtigt. Hendes læge indsendte kravet igen med den korrekte kode, og forsikringsselskabet behandlede det igen. Da en halskultur og en diabetestest muligvis har meget forskellige priser, ventede Betsy, indtil det andet krav var blevet behandlet, inden han sendte penge til hendes lægekontor for hendes samforsikring.
Forsikringssvig og tyveri af medicinsk identitet
Bortset fra at have et velkontrolleret højt blodtryk, er Jerry R. i fremragende helbred og nyder at spille golf i sit Florida-pensioneringssamfund. Han er tilmeldt Original Medicare og besøger sin læge to til tre gange om året. Jerry modtog en Medicare-oversigtsmeddelelse om, at han havde modtaget en kørestol, hospitalsseng til hjemmebrug og en bærbar maskine, der hjalp ham med at trække vejret.
Jerry ringede til hans lægekontor for at bekræfte, at hans læge ikke fejlagtigt havde faktureret en anden patient. Sygeplejersken på hans lægekontor fortalte Jerry, at dette højst sandsynligt var Medicare-svindel, og hun gav ham et alarmnummer til svig at ringe til. Jerry delte sit papirarbejde med det lokale Medicare-kontor.
Skifte sundhedsplaner
Martha S. skiftede for nylig job og måtte ændre sundhedsplaner. En uge efter, at hendes nye sundhedsplan trådte i kraft, havde hun et lægebesøg for en opfølgning af sit høje kolesteroltal. Sammen med sit kontorbesøg havde Martha også nogle blodprøver. Hun blev overrasket, da hun modtog en EOB, der angav, at lægens og laboratoriets krav om hendes tjenester blev afvist. Martha bemærkede, at EOB ikke var fra hendes nye sundhedsplan.
Martha ringede til hendes lægekontor og fandt ud af, at faktureringskontoret ikke havde opdateret hendes oplysninger og havde faktureret hendes tidligere sundhedsplan. Når de først havde ordnet detaljerne, var lægekontoret i stand til at fremsende kravet til Marthas nye forsikringsselskab.
Se over hver EOB og medicinsk regning
Først skal du sørge for at modtage en EOB efter hvert besøg hos din læge eller anden sundhedsudbyder. Hver gang en udbyder indgiver et krav på dine vegne, skal dit forsikringsselskab sende dig en EOB. Ring til din sundhedsplan, hvis du ikke får en EOB inden for seks til otte uger efter en sundhedsrelateret service. [Original Medicare sender Medicare-oversigtsmeddelelser hver tredje måned for tilmeldte, der havde krav i løbet af den tre måneders periode. I modsætning til EOB'er fra private forsikringsselskaber sendes MSN'er ikke efter hvert krav.]
Når du får din EOB
Kontroller for at sikre, at de datoer og tjenester, du har modtaget, er korrekte. Hvis du finder en fejl, eller hvis du ikke er sikker på en kode, skal du ringe til din læge og bede faktureringskonsulenten om at forklare ting, du ikke forstår.
Hold øje med mulig faktureringssvindel eller tyveri af medicinsk identitet. Hvis du ikke modtog de tjenester eller udstyr, der er anført på EOB, skal du kontakte din sundhedsplan (direkte svindel - i modsætning til fejl - er sjældent, men det sker undertiden).
Læs bemærkningerne eller kodebeskrivelserne i bunden eller bagsiden af din EOB. Disse bemærkninger forklarer, hvorfor din helbredsplan ikke betaler for en bestemt tjeneste eller procedure eller betaler mindre. Nogle almindelige bemærkninger er:
- udbyder af netværket - du har brugt en udbyder, der ikke er i din sundhedsplans netværk, og tjenesten er muligvis ikke dækket eller kan være underlagt en højere fradragsberettiget og / eller samforsikring
- service er ikke en dækket fordel - din forsikring dækker ikke denne service, såsom en kosmetisk procedure
- service er ikke medicinsk nødvendig - din læge har ikke dokumenteret, at en tjeneste eller procedure var nødvendig for dit helbred eller dit velbefindende
- ugyldig kode - angiver, at din sundhedsudbyder lavede en kodningsfejl, enten i din diagnose eller en procedure
Hvis dit krav afvises på grund af en af disse grunde, skal du forstå, at du kan indgive en appel, hvis du ikke synes, at afslag er berettiget. Så længe din sundhedsplan ikke er bedstefar, garanterer loven om overkommelig pleje din ret til en intern appel, og hvis det ikke lykkes, en ekstern appel. Det betyder ikke, at du vinder din appel, men det betyder, at forsikringsselskabet skal overveje din appel og også give mulighed for ekstern gennemgang.
Et ord fra Verywell
Der er flere trin i processen med at udfylde og indgive et medicinsk krav. Undervejs kan mennesker og computere, der er involveret i processen, begå fejl. Hvis dit krav er blevet afvist, skal du ikke være bange for at ringe til både din læge og din sundhedsplan.
