Mængden af penge, der går tabt til Medicare-svindel hvert år, er forbløffende. Det er heller ikke kun svigagtige læger. Kliniksejere, hospitalssystemer, forsikringsselskaber, laboratorier, sygeplejersker, apotekere, mennesker på Medicare - alle kan begå bedrageri.
Endnu flere begår spild og misbrug. Forskellen er, at svig involverer en forsætlig ordning, mens affald og misbrug, selvom det ikke er bevidst, medfører unødvendige omkostninger for vores sundhedssystem.
Shapecharge / Getty Images
Kendte tilfælde af Medicare-svig
Se på disse sager fra 2020 og 2019. Desværre er der flere, der følger med.
- I januar 2020 blev en læge i Philadelphia dømt til 12 års fængsel og sigtet for $ 100.000 i sanktioner efter distribution af oxycodon, som ikke var beregnet til medicinske formål.
- I november 2019 blev en læge i New Jersey fundet skyldig i at have accepteret bestikkelse og tilbageslag fra et medicinalfirma i bytte for ulovlig ordination af lægemidlet Fentanyl, hvilket resulterede i, at Medicare betalte mere end $ 847.000 for recept, der var medicinsk unødvendige.
- I oktober 2019 blev en californisk læge fundet skyldig for sin rolle i en $ 12 millioner ordning for at levere medicinsk unødvendige procedurer til Medicare-modtagere, upcode-krav indsendt til Medicare (for at være dyrere) og ompakning af engangskateter til genbrug på patienter.
- I september 2019 i Californien blev der anlagt anklager mod i alt 26 personer, hvoraf 14 var læger eller medicinske fagfolk, for deres påståede involvering i Medicare og Medicaid-svindelordninger, hvilket resulterede i i alt 257 millioner dollars.
Hvorfor Medicare-svig er et problem
Der er begrænsede Medicare-midler til rådighed. Faktisk forventes Medicare-udgifterne at stige fra 15% (i 2018) til 18% af de samlede føderale udgifter inden 2029. Derfor har USA ikke råd til at miste penge til svindel eller spild og misbrug.
Derfor har den føderale regering indført lovgivning for at straffe dem, der udnytter sundhedssystemet og for at inddrive mistede midler. Dette er lovene, hvordan de fungerer, og deres sanktioner. Bemærk, at sanktionerne er underlagt inflation.
Antikickback-statut (AKS)
Antikickback-statutten (42 USC § 1320a-7b (b)) forbyder udveksling (eller tilbud om at udveksle) noget af værdi (f.eks. Bestikkelse, tilbageslag, rabatter) for henvisninger til tjenester, der betales af et føderalt sundhedsprogram.
Eksempel
Et firma med hjerteapparater kan tilbyde en kardiolog et tilbageslag for at udføre flere operationer med deres enheder.
Sanktionerne
Strafferetlige sanktioner kan omfatte bøder og fængsel. Borgerlige sanktioner kan være så høje som tre gange tilbageslagsværdien plus så meget som $ 100.000 pr. Tilbageslag. Overtrædere af AKS vil også blive udelukket fra at deltage i føderale sundhedspleje-programmer i mindst fem år.
Lov om civil monetære sanktioner (CMP)
Loven om civil monetære sanktioner (42 U.S.C. § 1320a-7a) indfører civile sanktioner for overtrædelser af antikickback-statutten (AKS). Ud over at tackle tilbageslag straffes lovændringer ved Affordable Care Act specifikt overtrædere for at arrangere tjenester med enheder, der er udelukket fra føderale sundhedsprogrammer, afgive falske erklæringer om ansøgninger eller kontrakter med føderale sundhedspleje-programmer, generere falske påstande, undlade at rapportere overbetaling og undlader at give regeringen rettidig adgang til optegnelser.
Eksempel
Medicare anmoder om en kortrevision for en bestemt dato, men lægens kontor stiller ikke lægejournaler til rådighed til tiden.
Sanktionerne
Afhængig af overtrædelsen kan overtrædere også betale erstatning op til tre gange det beløb, der er forkert.
Lov om falske krav (FCA)
Lov om falske påstande, også kendt som Lincolns lov, opstod først under borgerkrigen, da der var bekymring for falske ordninger for at sælge forsyninger til EU-hæren. Det er en lov, der forbyder nogen fra bevidst at fremsætte falske eller falske krav til den føderale regering (Medicare eller Medicaid) til betaling.
Eksempel
En hudlæge fremlægger en regning for en hudbiopsi, som han aldrig har udført.
Sanktionerne
Borgerlige sanktioner (31 U.S.C. § § 3729-3733) inkluderer bøder plus tre gange de skader, som den føderale regering har lidt på grund af den falske påstand. Strafferetlige sanktioner (18 U.S.C. § 287) inkluderer fængsel og strafferetlige bøder på op til $ 500.000 for hvert krav.
Statut for kriminel sundhedspleje
Statutten om kriminel sundhedspleje (18 USC § 1347) er en bestemmelse i loven om social sikring, der gør det til en forbrydelse at forsætligt udføre (eller forsøge at udføre) en ordning for at bedrage et sundhedsydelsesprogram eller bruge falske erklæringer til at skaffe midler fra et føderalt sundhedsprogram.
Eksempel
En farmaceut udleverer ikke det rette antal opioidpiller til en patient. I stedet omdirigerer han pillerne til direkte salg til andre kunder.
Sanktionerne
Strafferetlige sanktioner kan omfatte bøder ud over fængsel.
Stark statut (lov om selvhenvisning af læge)
Stark-statutten (42 U.S.C. § 1395nn) forbyder en læge at henvise sundhedsydelser til en enhed, når lægen (eller et medlem af hans eller hendes familie) har en ejer- / investeringsinteresse eller en kompensationsordning.
Eksempel
En læge kan henvise patienter med KOL til et iltforsyningsfirma, der ejes af hans kone.
Sanktionerne
Sanktioner kan omfatte bøder samt udelukkelse fra føderale sundhedsprogrammer.
Et ord fra Verywell
Milliarder af dollars faktureres hvert år af Medicare og Medicaid. Uanset om der begås bedrageri med vilje eller affald og misbrug sker utilsigtet, findes der love for at beskytte mod disse økonomiske tab og for at straffe dem, der med urette tager penge fra regeringen.
Det, vi har brug for, er håndhævelse af disse love. Fremtiden for Medicare Trust Fund afhænger af den.
