Hvordan din DRG bestemmes

Frank og Helena / Getty Images

Medicare og mange sundhedsforsikringsselskaber betaler hospitaler ved hjælp af DRG'er eller diagnostisk relaterede grupper. Dette betyder, at hospitalet bliver betalt baseret på den indlagte patients diagnose og prognose snarere end baseret på, hvad det faktisk brugte på at pleje den indlagte patient.

Hvis et hospital kan behandle en patient, mens de bruger færre penge end DRG-betalingen for denne sygdom, tjener hospitalet overskud. Hvis hospitalet bruger flere penge end DRG-betalingen under behandling af den indlagte patient, mister hospitalet penge på patientens indlæggelse. Dette er beregnet til at kontrollere sundhedsudgifter ved at tilskynde til effektiv pleje af indlagte patienter.

Hvorfor du skal bryde dig om, hvordan en DRG bestemmes

Hvis du er patient, kan forståelse af det grundlæggende om, hvilke faktorer der påvirker din DRG-opgave, hjælpe dig med bedre at forstå din hospitalregning, hvad dit sundhedsforsikringsselskab eller Medicare betaler for, eller hvorfor du har fået tildelt en bestemt DRG.

Hvis du er læge snarere end en patient, kan forståelse af processen med at tildele en DRG hjælpe dig med at forstå, hvordan din dokumentation i lægejournalen påvirker DRG, og hvad Medicare godtgør for en given patients indlæggelse. Det hjælper dig også med at forstå, hvorfor koderne og overholdelsespersonalet stiller dig de spørgsmål, de stiller.

Trin til bestemmelse af en DRG

Dette er en forenklet nedbrydning af de grundlæggende trin, som et hospitals koder bruger til at bestemme DRG for en indlagt patient. Dette er det ikkeNemlighvordan koderen gør det i den virkelige verden har kodere meget hjælp fra software.

1. Bestem hoveddiagnosen for patientens indlæggelse.
2. Find ud af, om der var en kirurgisk procedure.
3. Find ud af, om der var nogen sekundære diagnoser, der ville blive betragtet som comorbiditeter eller kunne forårsage komplikationer. En comorbid tilstand er et yderligere medicinsk problem, der sker på samme tid som det vigtigste medicinske problem. Det kan være et beslægtet problem eller helt uafhængigt.

DRG vil også afspejle forskellige nuancer relateret til patientens sundhedsbehov, herunder tilstandens sværhedsgrad, prognosen, hvor vanskelig eller intensiv behandlingen er og de ressourcer, der er nødvendige for at behandle patienten.

Et eksempel

Lad os sige, at den ældre fru Gomez kommer til hospitalet med en brudt lårbenhals, mere almindeligt kendt som en brudt hofte. Hun skal opereres og gennemgår en total hofteudskiftning. Mens hun er ved at komme sig efter sin hofteoperation, blusser hendes kroniske hjerteproblem op, og hun udvikler akut systolisk kongestiv hjertesvigt. Til sidst får hendes læger fru Gomez's hjertesvigt under kontrol, hun heler godt, og hun er udskrevet til et indlagt rehabiliteringsanlæg til intensiv fysioterapi, inden hun går hjem.

Fru Gomez's hoveddiagnose ville være et brud på lårbenets hals. Hendes kirurgiske procedure er relateret til hendes hoveddiagnose og er en total hofteudskiftning. Derudover har hun en alvorlig comorbid tilstand: akut systolisk kongestiv hjertesvigt.

Når koderen tilslutter al denne information til softwaren, vil softwaren spytte en DRG på 469 med titlen “Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity With MCC.” "MCC" står for "større komplikationer eller comorbiditet", og det kan anvendes i dette tilfælde på grund af de kardiovaskulære problemer, som fru Gomez oplevede under hendes hospitalsophold.

Mere om trin 1: hoveddiagnose

Den vigtigste del af tildelingen af ​​en DRG er at få den korrekte hoveddiagnose. Dette virker simpelt, men kan være hårdt, især når en patient har flere forskellige medicinske problemer, der foregår på samme tid. Ifølge Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) er "den vigtigste diagnose den tilstand, der er etableret efter undersøgelsen for at være hovedansvarlig for optagelsen."

Hoveddiagnosen skal være et problem, der var til stede, da du blev indlagt på hospitalet; det kan ikke være noget, der udviklede sig efter din optagelse. Dette kan være vanskeligt, da nogle gange din lægeved ikke, hvad der faktisk er galtmed dig, når du bliver indlagt på hospitalet. For eksempel er du måske indlagt på hospitalet med mavesmerter, men lægen ved ikke, hvad der forårsager smerten. Det tager hende lidt tid at bestemme, at du har tyktarmskræft, og at tyktarmskræft er årsagen til din smerte. Da tyktarmskræft var til stede ved indlæggelse, selvom lægen ikke vidste, hvad der forårsagede smerten, da du blev indlagt, kan tyktarmskræft tildeles som din hoveddiagnose.

Mere om trin 2: Kirurgisk procedure

Selvom dette virker skåret og tørt, ligesom de fleste ting om sundhedsforsikring og Medicare, er det ikke. Der er et par regler, der bestemmer, om og hvordan en kirurgisk procedure påvirker en DRG.

For det første definerer Medicare, hvad der tæller som en kirurgisk procedure med henblik på tildeling af en DRG, og hvad der ikke tæller som en kirurgisk procedure. Nogle ting, der ser ud som kirurgiske procedurer for patienten, der har proceduren, tæller faktisk ikke som en kirurgisk procedure, når han tildeler din DRG.

For det andet er det vigtigt at vide, om den pågældende kirurgiske procedure er i samme hoveddiagnostiske kategori som hoveddiagnosen. Hver hoveddiagnose er en del af en vigtig diagnostisk kategori, omtrent baseret på kropssystemer. Hvis Medicare anser din kirurgiske procedure for at være inden for samme hoveddiagnostiske kategori som din hoveddiagnose, vil din DRG være anderledes, end hvis Medicare anser din kirurgiske procedure for ikke at være relateret til din hoveddiagnose. I ovenstående eksempel med fru Gomez betragter Medicare hofteudskiftningskirurgi og brudt hofte i samme store diagnostiske kategori.

Mere om trin 3: Komorbide forhold og komplikationer

Da det bruger flere ressourcer og sandsynligvis koster mere at pleje en patient som fru Gomez, der har både en knækket hofte og akut kongestiv hjertesvigt, end det tager sig af en patient med en knækket hofte og ingen andre problemer, tager mange DRG'er dette i betragtning.

En comorbiditet er en tilstand, der eksisterede før indlæggelse, og en komplikation er enhver tilstand, der opstod efter indlæggelse, ikke nødvendigvis en komplikation af pleje. Medicare skelner endda mellem større comorbide tilstande som akut kongestiv hjertesvigt eller sepsis, og ikke-så -større comorbide tilstande som en akut opblussen af ​​kronisk KOL. Dette skyldes, at større comorbide forhold kræver flere ressourcer at behandle end ikke så store comorbide forhold gør. I tilfælde som dette kan der være tre forskellige DRG'er, kendt som en DRG-triplet:

1. En lavere betalende DRG til hoveddiagnosen uden comorbide tilstande eller komplikationer.
2. En mellemstor betalende DRG til hoveddiagnosen med en ikke-så alvorlig comorbid tilstand. Dette er kendt som en DRG med en CC eller en comorbid tilstand.
3. En højere betalende DRG til hoveddiagnosen med en større comorbid tilstand, kendt som en DRG med en MCC eller major comorbid tilstand.

Hvis du er læge, der får spørgsmål fra koderen eller compliance-afdelingen, vil mange af disse spørgsmål være rettet mod at bestemme, om patienten blev behandlet for en CC eller MCC under hans eller hendes hospitalsophold ud over at blive behandlet for hovedstolen diagnose.

Hvis du er en patient, der ser på din regning eller forklarer fordelene, og dit sundhedsforsikringsselskab betaler for hospitalsindlæggelser baseret på DRG-betalingssystemet, kan du se dette afspejlet i titlen på det DRG, du blev tildelt. En DRG-titel, der inkluderer “med MCC” eller “med CC” betyder, at ud over at behandle den hoveddiagnose, du blev indlagt til, også hospitalet brugte sine ressourcer til at behandle en comorbid tilstand under din indlæggelse. Den comorbide tilstand øgede sandsynligvis de ressourcer, hospitalet måtte bruge til at behandle dig, hvorfor hospitalet blev betalt mere, end de ville have modtaget, hvis du kun havde haft en enkelt diagnose og ingen comorbide tilstande.