Hvad er en sundhedsforsikringsmedicin og lægemiddelpriser?

En medicinformular er en liste over receptpligtig medicin, der foretrækkes af din sundhedsplan. Hvis du har privat forsikring eller offentlig dækning af dine recepter, kan du spare tid og penge, hvis du gør dig bekendt med din betalers medicinformular. En formulær består af receptpligtige lægemidler, og det inkluderer typisk også generiske lægemidler og mærkevarer.

Uanset om din betaler er et privat forsikringsselskab, Medicare, Tricare, Medicaid eller et andet program, vedligeholder de en liste over lægemidler, som de betaler for, og de rangerer dem på deres formulær, baseret på hvilken de foretrækker at du bruger.

Formulære niveauer

En formulær viser normalt mange lægemidler og rangerer dem i grupper, der er beskrevet som niveauer. Tier 1-lægemidler kræver generelt ikke forhåndsgodkendelse og vil ofte koste dig lidt, hvis nogen, medbetaling. Højere niveauer kan kræve godkendelse fra din forsikring og kan koste dig en høj medlønning.

• Tier 1 eller Tier I: Tier 1-lægemidler er normalt begrænset til generiske lægemidler, som er de laveste lægemidler. Nogle gange falder lægemiddelmærker med lægemidler også i dette niveau. Niveau I-lægemidler godkendes normalt automatisk af din forsikring og koster dig de laveste sambetalinger, som din plan tilbyder.
• Tier 2 eller Tier II: Tier II består normalt af mærkevarer eller dyrere generiske lægemidler. Din betaler vil have en liste over mærkevarer, som den foretrækker, og som typisk er i den lavere ende omkostningsmæssigt. Tier II-lægemidler kan kræve en forhåndsgodkendelse fra dit forsikringsselskab.
• Niveau 3: eller Tier III: De dyrere lægemiddelmærker koster mere og betragtes som ikke-foretrukne. Tier III-lægemidler kræver normalt en forhåndsgodkendelse, hvor din læge forklarer dit sundhedsforsikringsselskab, hvorfor du skal tage dette lægemiddel i stedet for en billigere løsning. Disse lægemidler koster dig en højere co-pay end de lavere niveauer.
• Tier 4 eller Tier IV, også kaldet specialmedicin: Disse er normalt nyligt godkendte farmaceutiske lægemidler, som din betaler ønsker at modvirke på grund af deres udgift. Tier IV er en nyere betegnelse, der først blev brugt i 2009. Disse lægemidler kræver næsten altid en forhåndsgodkendelse og bevis fra din læge om, at du ikke har nogen billigere mulighed. Dit forsikringsselskab kan tildele dig et specifikt co-co-løn i dollar, eller de kan kræve, at du betaler en procentdel af omkostningerne, der spænder fra 10 til 60 procent. For eksempel kan et meget dyrt kemoterapeutisk lægemiddel til en pris af $ 1.400 pr. Måned koste dig $ 600 pr. Måned. Hver forsikringsselskab har sin egen politik med hensyn til din sats, når det kommer til niveau 4.

Hvorfor narkotika er opført i niveauer

Et lægemiddelniveau er en funktion af tre ting: dens reelle pris, betalerens forhandlede omkostninger og om der er billigere muligheder. Jo mere lægemidlet koster betaler, jo højere er niveauet, men niveauer er også baseret på lægemiddelklasse.

Lægemiddelklasse

En lægemiddelklasse beskriver en gruppe lægemidler, der alle behandler den samme tilstand. Forskellige lægemidler i hver lægemiddelklasse er anført i forskellige niveauer baseret på omkostninger. For eksempel kaldes klassen af ​​lægemidler, der hjælper mennesker med GERD (gastroøsofageal reflukssygdom), protonpumpehæmmere eller PPI'er. Den billigste PPI er den generiske, kaldet omeprazol, og den findes typisk opført i Tier I. Nogle af de mid-prissatte mærke-PPI'er, som Prevacid, er normalt opført i Tier II. De dyreste PPI'er som Aciphex eller Nexium er noteret på Tier III.

Din betalers forhandlede omkostninger

En betaler forhandler muligvis en pris med producenten eller distributøren af ​​et af de dyrere lægemidler, som Aciphex eller Nexium, til et meget lavt punkt. Hvis de gør det med succes, kan stoffet blive et "foretrukket mærke", hvilket normalt betyder, at det bliver et Tier II-lægemiddel. Hvis de ikke kan forhandle det lavt nok, placeres det i niveau III, og det vil normalt også koste patienterne en højere medlønning.

Generisk vs. Brand

Forskningsundersøgelser sammenligner ofte lægemidler mod mærkevaremedicin med hensyn til, hvor godt de fungerer, og hvor godt de tolereres. Disse data bruges ofte af forsikringsselskaber til at støtte placeringen af ​​høje omkostningsmedicin på et højt niveau, hvis generiske lægemidler fungerer lige så godt. På samme måde bruger læger det ofte som bevis for anmodninger om forhåndsgodkendelse, når de er bekymrede for, at en generikum muligvis ikke fungerer så godt som et brand.

Find din sundhedsforsikringsformular

Enhver sundhedsbetaler stiller sin formulær til rådighed for dig, fordi de vil have dig til at bruge den - dine lave omkostninger uden for lommen oversættes normalt til lave omkostninger for din betaler. Den fulde formulær er ofte tilgængelig på et betalers websted, eller du kan ringe til kundeservicenummeret og bede dem om at sende det til dig.

Forskellige sundhedsforsikringsbetalere lister ikke de samme lægemidler på de samme niveauer, fordi hver betalers niveauopgave afhænger af de forhandlede omkostninger med lægemiddelproducenterne. Hvis betaler A kan forhandle en lavere pris for et specifikt mærkevaremedicin end betaler B forhandler, kan betaler A angive dette mærke på niveau II, mens betaler B muligvis angive det på niveau III.

Det er ikke usædvanligt, at en betaler foretager ændringer i sin formulær eller flytter et lægemiddel fra et niveau til et andet. Hvis du tager et stof dagligt eller regelmæssigt, kan du blive underrettet, når et skift finder sted. Du vil gerne dobbelttjekke hvert år under åben tilmelding, når du har mulighed for at foretage ændringer i din dækningsplan for at se, om dit lægemiddel har skiftet sin position i betalerens formulær.

Et ord fra Verywell

Hvis du har en grundlæggende forståelse af lægemiddelklasser og niveauprissætning, kan du samarbejde med din læge om at vælge det lægemiddel, der koster dig mindst. Gennemgå receptklassen, og find din lægemiddelposition i din betalers formular for at sikre, at du får det lægemiddel, du har brug for, til den mindste mængde uden for lommen.