Empagliflozin til diabetisk nyresvigt

Når det kommer til behandling af diabetisk nyresygdom og reducering af risikoen for nyresvigt (der kræver dialyse eller nyretransplantation), er det ikke hver dag, vi hører om medicin, der berettiger udtryk som,"Holy Grail", "game-changer", "stort gennembrud"og så videre. Nå, vi kan virkelig være på et af de sjældne øjeblikke inden for medicin, hvor et lægemiddel har vist resultater, der er lovende nok til at retfærdiggøre disse mærker.

Årsagen til entusiasme: en medicin til kontrol af diabetes kaldet Jardiance (empagliflozin). For at forstå empagliflozins potentielle rolle i forebyggelse af nyresvigt er det vigtigt at kende lidt baggrund.

Hvorfor diabetes er så skadelig for nyrerne

Diabetes mellitus er, helt nedefra, den største enkeltårsag til nyresygdom og nyresvigt i det meste af den udviklede verden. Dens udbredelse fortsætter med at stige, mens dens implikationer fortsat udgør et folkesundhedsmartræt. Det er en tavs sygdom - alt for let at ignorere, indtil en patient begynder at udvikle komplikationer.

Nyrer er ikke de eneste organer, der er ødelagt af denne sygdom. Da diabetes skader blodkarrene, er hvert organ teknisk set retfærdigt spil. Afhængig af størrelsen på de involverede blodkar er blodkar sygdom induceret af diabetes traditionelt blevet opdelt imikrovaskulær(fx diabetisk retinopati i øjnene, nyresygdom osv.) ogmakrovaskulærkomplikationer (fx koronar hjertesygdom, der fører til øget risiko for hjerteanfald, cerebrovaskulær sygdom i hjernens blodkar, hvilket øger risikoen for slagtilfælde osv.).

I betragtning af ovenstående er det forståeligt, at når som helst et gennembrud inden for diabetesstyring er verden opmærksom. Læger og patienter afventer gode nyheder med åndedrag. Skal det nye lægemiddel reducere risikoen for diabetesrelateret død? Hvad med hjerteanfald eller slagtilfælde? Eller vil det potentielt reducere risikoen for diabetisk nyresvigt?

Eller som det ofte er tilfældet, vil det være en frustrerende situation, hvor forbedret diabeteskontrol ikke udmønter sig i bedre kliniske resultater for patienter? Faktisk har der været undersøgelser, der rapporterer en højere risiko for død eller sygdom med visse diabetesmedicin. Det er på grund af denne tilsyneladende dikotomi, at FDA nu kræver, at alle orale diabetesproducenter skal bevise, at deres nye medicin ikke forværrer risikoen for hjerte- og vaskulær sygdom.

Kunne medicin forbedre diabetes og beslægtet nyresygdom?

Det sidste årti har set nogle helt nye kategorier af medicin godkendt til kontrol af diabetes. Et par eksempler:

• GLP-1-agonister øger frigivelsen af ​​insulin i bugspytkirtlen.
• DPP-4-hæmmere forlænger virkningen af ​​GLP-1 og fører derfor indirekte til den samme handling som ovenfor.
• SGLT-2-hæmmere forhindrer glucose (sukker) reabsorption i nyrerne. Disse stoffer er fokus for diskussion i denne artikel.

Hvordan påvirker SGLT-2-hæmmere nyrerne?

SGLT står for natrium-glukose cotransporter. For at sige det enkelt er det et protein, der er involveret i transport af to slags stoffer i nyrerne fra urinen til blodet. En af disse er natrium, og den anden er glukose, som i det væsentlige "piggybacks" ved natriums transport. Tallet "2" henviser til den specifikke type protein, der findes i nyrernes dræningssystem, en del kaldet "proksimal tubuli." (Der er også en SGLT-1, men den er kun ansvarlig for en lille del af denne transport).

Denne baggrund inden for molekylærbiologi er en hjælp til at forstå, hvorfor endokrinologi og nefrologiuniverset går over disse nye SGLT-2-hæmmere.

Nu hvor vi kender rollen som SGLT-2, kan det være lidt nemmere at forstå, hvad der ville ske, hvis du skulle "blokere" dette proteins virkning. Nyren ville ikke længere være i stand til at absorbere den glukose, der allerede er filtreret i urinen (hvilket er, hvad den typisk gør), så det er i det væsentligekaster sukker / glukose helt ud på toilettet. Hvilket betyder, at der tilbageholdes mindre glukose i dit blod og måske bedre diabetes kontrol.

Empagliflozin er en SGLT-2-hæmmer godkendt af FDA til behandling af type 2-diabetes. Mens nogle af de nyere diabetesmedikamenter er blevet ledsaget af glat markedsføring, der udmunder deres fordele, har mange forsøg ikke vist en reduceret risiko for hårde kliniske resultater (som forbedring i hjerteanfald eller slagtilfælde) med disse nye medikamenter sammenlignet med traditionelle lægemidler til bekæmpelse af diabetes. For en ændring, når en ny medicin faktisk viser stærkt løfte om at reducere hjerteanfald, slagtilfælde eller nyresvigt, er det bundet til at være centrum for opmærksomhed.

Traditionel behandling af diabetisk nyresygdom

Desværre har vi ikke gennem de sidste to årtier gjort store fremskridt med at forbedre behandlingen af ​​patienter med diabetisk nyresygdom. Den nuværende behandlingsstandard hviler dybest set på generiske indgreb som at kontrollere blodtrykket eller reducere proteintab i urinen (ved hjælp af medicin kaldet ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere). Vi kan parre disse indgreb med andre mål, såsom at øge alkaliniveauerne i blodet, god diabeteskontrol og reducere urinsyreniveauerne. I mange tilfælde er disse indgreb måske ikke nok til at gøre en meningsfuld forskel i chancerne for, at en patient får nyresvigt.

Kunne Empagliflozin være mirakelkuret mod diabetisk nefropati?

Der er grunde til at tro, at empagliflozin kan bryde den frustrerende "terapeutiske inerti" i de sidste 20 år. Empagliflozin brast først på diabetesstyringsscenen i slutningen af ​​2015, da resultaterne af det såkaldte EMPA-REG-forsøg viste, at det havde en signifikant effekt på at reducere kardiovaskulær død, ikke-dødelige hjerteanfald og slagtilfælde. Resultaterne blev senere offentliggjort iNew England Journal of Medicine.

Selve undersøgelsen var et kæmpe forsøg med over 7.000 diabetespatienter i 42 lande på flere centre. Det er vigtigt at bemærke, at over 80 procent af deltagerne allerede var i standardbehandling for diabetisk nyresygdom (hvor mere end 80 procent var på ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere). Næsten alle patienter havde høj risiko for hjerte-kar-sygdomme. Forsøgets størrelse var en af ​​de faktorer, der tilføjede troværdighed til dens konklusioner.

I betragtning af disse opmuntrende resultater blev der udført yderligere analyse af virkningerne af empagliflozin på udviklingshastigheden og forværringen af ​​nyresygdommen. Dette førte til en anden artikel, der blev offentliggjort i juni 2016, som fokuserede på, hvad stoffet gør mod nyrerne. Specifikt kiggede analysen på en forværret nyrefunktion (hos patienter på vs. ikke på lægemidlet). Dette blev gjort ved at måle forværringen af ​​kreatininniveau eller proteintab i urinen. De endelige resultater indikerer, at patienter med diabetisk nyresygdom, der har høj risiko for hjerte-kar-sygdomme, og som tager empagliflozin (tilføjet til "standardpleje") måske kan se et signifikant langsommere fald i nyrefunktionen end dem, der ikke gør det. Patienter, der tog denne medicin, havde også bedre blodsukkerkontrol samt lavere blodtryk, taljeomkreds, vægt og urinsyreniveauer.

Bivirkninger og ubesvarede spørgsmål

Hver gang et lægemiddel kaldes en game-changer, er det normalt en god idé at træde tilbage og se på det med en sund dosis videnskabelig skepsis, og der er stadig spørgsmål om empagliflozins effektivitet. Her er nogle spørgsmål, der stadig skal besvares pålideligt på dette tidspunkt:

• Er der noget virkelig unikt ved empagliflozin? Ville vi se de samme fordele ved andre lægemidler, der tilhører den samme klasse medicin (f.eks. Canagliflozin, dapagliflozin)?
• Er de påståede fordele faktisk et resultat af det lavere blodtryk eller den lavere vægt, der blev set hos patienter, der tog empagliflozin?
• Kunne bedre blodsukkerkontrol forklare empagliflozins overlegenhed?

Ovenstående spørgsmål rejser spøgelsen om overdreven løfte og hype. Hvad hvis vi kunne skyde for bedre blodsukker / blodtrykskontrol ved hjælp af eksisterende medicin og livsstilsjusteringer(tænk noget som metformin + lisinopril + diæt / motion)? Ville det give os det samme slag for pengene, måske til en meget lavere pris? Disse og flere spørgsmål vil blive genstand for forskning i de kommende år.

Endelig skal du huske empagliflozins bivirkninger, rapporteret i forsøget, hvoraf nogle var:

• Kønsinfektioner
• Urosepsis
• Mens empagliflozin-forsøget ikke rapporterede om dette, udsendte FDA for nylig en advarsel om risikoen for nyreskade ved brug af dets "fætre" (canagliflozin, dapagliflozin).

Hjemme-beskeden

1. Resultaterne af disse to forsøg med virkningen af ​​empagliflozin på risikoen for hjerte-, vaskulær- og nyresygdom er utvivlsomt imponerende, men vil sandsynligvis kræve fremtidig verifikation.
2. Undersøgelserne antyder, at empagliflozin kan nedsætte risikoen for hjerteanfald, slagtilfælde og død, når det føjes til standard diabetesbehandling hos patienter med type 2-diabetes, der har høj risiko for hjerte-kar-sygdomme.
3. Empagliflozin kan måske bremse det ofte uundgåelige fald i nyrefunktionen, der ses hos højrisikodiabetikere. Vi ved stadig ikke fuldt ud, om dette skyldes en beskyttende virkning på nyrerne ud over glykæmisk (blodsukker) kontrol.
4. Hvis resultaterne er bevist i yderligere forsøg, måske for første gang, kan vi muligvis bevæge os forbi generiske interventioner, der i øjeblikket bruges til behandling af diabetisk nyresygdom (som blodtryk og sukkerkontrol). Dette kunne faktisk tilbyde patienterne noget, der realistisk kan reducere chancen for, at de ender i dialyse.