Når forsikringsselskaber afviser beredskabsafdeling for ikke-akut pleje

Hvis du lige har skåret fingeren af ​​i en bordsav, er det ret klart, at skadestuen skal være dit næste stop. Men ikke alle nødsituationer er helt så klare.

Beredskabsrum er de dyreste steder at modtage medicinsk behandling, så i ikke-nødsituationer ønsker forsikringsselskaber, at deres medlemmer skal bruge andre steder med lavere omkostninger, herunder akutcentre eller en primærplejepersoners kontor. Når patienter bruger faciliteter uden for ER, er det billigere for forsikringsselskabet, og det svarer til lavere samlede sundhedsomkostninger - og lavere forsikringspræmier - for alle. Men i tilfælde af en livs- eller lemmerstruende situation vil en skadestue sandsynligvis være det eneste sted, der er ordentligt udstyret til at håndtere bestemte situationer.

Og gåden er, at de fleste mennesker ikke er uddannet i akutmedicin, så hvis de er i tvivl om sværhedsgraden af ​​en medicinsk situation, virker fejl på siden af ​​forsigtighed (dvs. at gå til beredskabsrummet) generelt som den mest forsigtige løsning.

Anthem skaber kontrovers med nye ER-regler

For det meste betaler forsikringsselskaberne for disse ture til skadestuen. Men Anthem har skabt kontroverser med nye regler i seks stater (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire og Kentucky), der flytter omkostningerne ved ER-besøg til patienten, hvis en gennemgang af kravet afgør, at situationen ikke var en nødsituation trods alt.

En patient, der blev profileret af Vox, gik til skadestuen i Kentucky med svækkende mavesmerter og feber. Hendes mor, en tidligere sygeplejerske, havde rådet hende til at gå til skadestuen, da hendes symptomer var forbundet med blindtarmsbetændelse, som betragtes som en medicinsk nødsituation. Men det viste sig, at hun i stedet havde cyster på æggestokkene, noget der kun blev lokaliseret efter lægebehandling i ER.

Anthem sendte hende derefter en regning på mere end $ 12.000 og sagde, at hendes krav var blevet afvist, fordi hun havde brugt skadestuen til ikke-akut pleje. Patienten appellerede og bemærkede, at hun ikke havde nogen måde at vide, at hendes smerte ikke var en nødsituation, før ER-lægerne diagnosticerede hende. Til sidst, efter hendes anden appel (og efter at patienten diskuterede sin historie med Vox), betalte Anthem regningen.

ER-regninger forårsager ofte hovedpine

Anthems nye regler har skabt masser af overskrifter, men overraskende medicinske regninger udløst af en tur til ER er ikke nye.

Nogle stater har lignende regler for Medicaid-tilmeldte med højere copays til ikke-nødbrug af skadestuen (selvom kopierne i overensstemmelse med Medicaid-reglerne stadig er nominelle sammenlignet med omkostningerne ved plejen i ER).

Og folk, der utilsigtet befinder sig i en ER, der er uden for deres forsikringsplanens netværk, kan ende med betydelige medicinske regninger, på trods af at ACA kræver ikke-bedstefarlige sundhedsplaner for at dække nødhjælp uden for netværket, som om det er - netværk.

Disse påstande har længe været underlagt kontrol med forsikringsselskaberne, der dobbelttjekker for at sikre, at plejen faktisk var en nødsituation, før de betalte ER-regninger uden for netværket. Og selvom forsikringsselskabet ikke betaler kravet som om det var i netværket, er ER uden for netværket ikke forpligtet til at acceptere forsikringsselskabets betaling som fuld betaling, da ER har ingen kontrakt med forsikringsselskabet og kan balancere fakturere patienten for den del af regningen, der er tilbage, efter at forsikringsselskabet betaler. Hvis det var en facilitet i netværket, ville ER være nødt til at afskrive en del af regningen i henhold til kontrakten med forsikringsselskabet. Men der er ikke noget sådant krav til faciliteter uden for netværket, medmindre en stat har trådt ind med sine egne regler.

Arten af ​​akut pleje gør det vanskeligt for patienter at hoppe gennem forsikringsbøjler, der ellers ville være ret ligetil. I ikke-nødsituationer ringer folk rutinemæssigt til deres forsikringsselskab for at spørge om forudgående tilladelse eller kontakte en primærplejelæge eller sygeplejerskehotline for at se, hvilken pleje der anbefales. Men i en nødsituation - eller hvad der ser ud til at være en nødsituation, set fra patientens synspunkt - kan disse ting overses.

Og for det meste er det sådan, det skal være. Hvis din ægtefælle får et slagtilfælde, skal du ikke bekymre dig om at ringe til dit forsikringsselskab - du skal ringe til 911 eller komme til ER så hurtigt som muligt.

Men når forbrugerne hører historier om forsikringsselskaber, der nægter ER-regninger, fordi forsikringsselskabet senere betragtede situationen som en ikke-nødsituation, er det forståeligt nok bekymrende. Patienten i Vox-artiklen bemærkede, at efter den erfaring, hun havde med sin ER-regning og Anthem-påstanden om afvisning, vil hun i fremtiden "gå til primærpleje, og de bliver nødt til at tvinge [hende] ind i en ambulance for at gå til skadestuen. "

Forstå din politik, før det er en nødsituation

Jo mere du ved om, hvordan din sundhedsforsikringsplan fungerer, jo bedre forberedt vil du være på situationer, hvor du ender med at bruge din dækning. Så det første skridt er at omhyggeligt læse og forstå din politik. Folk har en tendens til at holde det i en skuffe og glemme det, indtil de har brug for det, men der er ikke tid til det i en nødsituation. Så på et tidspunkt, hvor du ikke står over for et overhængende behov for sundhedspleje, skal du sidde ned med din politik og sørge for at forstå:

• Fradragsberettigede omkostninger og omkostninger uden lomme på din plan og ethvert copay, der gælder for ER-besøg (bemærk, at nogle politikker frafalder copay, hvis du ender med at blive indlagt på hospitalet via ER, og afgifterne i stedet gælder for din fradragsberettigede - det er den slags ting, du vil forstå på forhånd, så ring til dit forsikringsselskab og still spørgsmål, hvis du er i tvivl om, hvordan din plan fungerer).
• Uanset om din plan dækker pleje uden for netværket, og i så fald om der er et loft over dine omkostninger til pleje uden for netværket. Derudover, hvis der er mere end en ER i dit område, skal du bestemme, hvilke der er i din plan netværk, og hvilke der ikke er, da det ikke er den slags ting, du vil bekymre dig om i en nødsituation.
• Uanset om din plan har en regel, der vil resultere i et kravsafslag for ikke-nødbrug af ER. I så fald skal du gøre dig bekendt med din forsikringsselskabs definition af nødsituation versus ikke-nødsituation. Hvis retningslinjerne ikke synes klare, skal du ringe til din forsikringsselskab for at diskutere dette med dem, så du kan forstå, hvad der forventes af dig med hensyn til den type facilitet, du skal bruge i forskellige situationer (Anthem skitserede retningslinjerne i et brev, de sendte til medlemmerne i 2017, da deres nye regler trådte i kraft i flere stater).
• Hvad dit forsikringsselskabs krav er med hensyn til forudgående tilladelse til efterfølgende medicinske procedurer, der stammer fra et ER-besøg.

Hvad skal du gøre, hvis du får en uventet ER-regning?

Hvis du får en større regning end forventet efter et besøg i ER, skal du kontakte dit forsikringsselskab og sørge for at forstå alt om regningen. Er det en balanceregning fra en ER uden for netværket? Eller er det en afslag på krav, fordi dit forsikringsselskab anså din situation for ikke-nødsituation? Førstnævnte har tendens til at være meget mere almindelig, men det er desværre også en situation, hvor patienten har mindre i vejen for regres.

Hvis du har modtaget en saldofaktura fra en ER uden for netværket (dvs. dit forsikringsselskab har betalt en del af kravet, men ER fakturerer dig for resten af ​​det og afskriver ikke noget af gebyret, fordi de ikke har en kontrakt med dit forsikringsselskab), er der et par ting, du vil gøre:

• Kontakt din stats forsikringsafdeling for at se, om der er forbrugerbeskyttelseslove eller -bestemmelser i din stat, der adresserer balancefakturering i nødsituationer. Der er ingen føderal regulering, der forhindrer saldofakturering fra udbydere uden for netværket, men nogle stater har behandlet problemet.
• Hvis der ikke er noget, din stat kan gøre, skal du straks kontakte ER uden for netværket og se, om de vil forhandle med dig. De kan være villige til at acceptere et mindre beløb som fuld betaling.

Hvis du har modtaget en meddelelse om, at dit krav er blevet afvist, fordi dit forsikringsselskab har fastslået, at din situation ikke var en nødsituation (og du mener, at det faktisk var en nødsituation eller i det mindste en, hvor en klog person ville overveje det en nødsituation), har du mere spillerum med hensyn til appelprocessen:

• Hvis din plan ikke er bedstefar, garanterer ACA dig ret til en intern appelproces, og hvis forsikringsselskabet stadig afviser dit krav, har du også adgang til en ekstern gennemgang af en uafhængig tredjepart.
• Du kan starte med at indlede den interne appelproces med dit forsikringsselskab og også ved at kontakte din stats forsikringsafdeling for at se, om de har nogen vejledning til dig.
• Hold styr på, hvad der sker under appelprocessen, herunder navne på personer, du taler med, og al kommunikation, du modtager fra dit forsikringsselskab. Du vil også gerne holde hospitalet i gang, da de muligvis skal indsende yderligere oplysninger til forsikringsselskabet for at demonstrere, at din situation berettiger en rejse til ER.
• Hvis de interne og eksterne appeller ikke lykkes, vil du gerne behandle situationen med hospitalet. De kan være villige til at reducere deres regning eller oprette en håndterbar betalingsplan.

Kontroversen omkring overraskelse ER-regninger

Nyheden om Anthems nye ER-retningslinjer i Georgien, Indiana, Missouri og Kentucky i 2017 og derefter i Ohio og New Hampshire i 2018 blev mødt med et råb fra patienter og forbrugernes advokater. American College of Emergency Physicians skubbede tilbage med en video oprettet for at fremhæve manglerne i et system, der i det væsentlige pålægger patienter at forstå, hvad der er og ikke er en nødsituation, når nogle situationer simpelthen ikke kan vurderes uden at køre tests.

Og en analyse fra JAMA Network viste, at hvis Anthems politik skulle vedtages af alle kommercielle forsikringsselskaber, kunne krav potentielt blive afvist for en ud af seks besøg på skadestuer.

Anthem har sagt, at deres tilgang er baseret på sprog, der allerede var i deres kontrakter, og at "forsigtig lægmand" -standarden altid har været brugt, men nu håndhæves (dvs. hvis en "forsigtig lægmand" betragter det som en nødsituation, så er det men klart, dette er et kontroversielt skridt. Patienter, medicinske udbydere og forbrugernes advokater er bekymrede for, at denne praksis kan sprede sig til flere forsikringsselskaber, hvilket efterlader patienter med ubeslutsomhed (på et meget uhensigtsmæssigt tidspunkt) om, hvorvidt de skal søge pleje i ER, hvilket resulterer i potentielt dårligere sundhedsresultater. Men Anthem, og måske andre forsikringsselskaber, der skal følges, er fokuseret på at holde øje med omkostningerne ved sundhedsvæsenet - en opgave, som næsten alle er enige om, er nødvendig, men kun få er enige om, hvordan de skal udføre.

Og selvom påstande om afvisning af tilbagevirkende kraft ikke-akut brug af ER skaber forvirring og bekymring, har spørgsmålet om overraskende medicinske regninger efter et ER-besøg været et løbende problem, der langt forud for Anthems nye politik. Individuelle stater har i nogle tilfælde arbejdet på at løse problemet, men det er fortsat et problem i mange områder af landet.

Selvom løsningerne synes åbenlyse, når man ser på dem fra en patients eller forbrugernes advokat, er det udfordrende at få alle interessenterne om bord. For øjeblikket skal forbrugerne forstå så meget de kan om, hvordan deres dækning fungerer, og hvad deres klagerettigheder er, hvis de finder sig i en uventet regning efter et besøg i ER.