En oversigt over receptpligtig lægemiddelforsikring

Tom Werner / Getty Images

Receptpligtig lægemiddeldækning er en væsentlig del af en omfattende sygeforsikringsplan. Men i takt med at lægemiddelpriserne stiger, har mange forsikringsselskaber lagt flere begrænsninger på, hvad de vil og ikke vil dække. Det betyder, at selv amerikanere, der er tilmeldt en plan med receptpligtig lægemiddeldækning, kan medføre betydelige omkostninger uden for lommen.

Ifølge CDC har 48,4% af voksne brugt mindst et receptpligtigt lægemiddel de sidste 30 dage, 24% har brugt tre eller flere, og 12,6% har brugt fem eller flere.

På indbygningsbasis har inflationskorrigeret udgift til detail receptpligtig medicin i USA balloneret i løbet af de sidste seks årtier og steg fra $ 90 i 1960 til $ 1.025 i 2017.

Sundhedsreform

Forud for den overkommelige plejelov (ACA) omfattede tæt på 20% af individuelle / familiens sundhedsforsikringsplaner ikke receptpligtig medicin ifølge en HealthPocket-analyse. ACA satte en standard for væsentlige sundhedsmæssige fordele, som inkluderer receptpligtig lægemiddeldækning. på alle nye individuelle og mindre gruppe sundhedsplaner siden 2014 - året, hvor loven trådte i kraft.

Store gruppeplaner - dem, der inkluderer mindst 51 (i de fleste stater) eller 101 ansatte (i nogle få stater) - er ikke forpligtet til at dække ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele ud over forebyggende pleje. Imidlertid giver langt de fleste af disse planer receptpligtig lægemiddeldækning.

Hvordan forsikring dækker recepter

Der er stor variation med hensyn til, hvordan sundhedsplaner dækker receptpligtige lægemidler, og regler kan variere fra stat til stat. Der er forskellige fordele, som sundhedsplaner kan bruge til at dække receptpligtige lægemidler:

• Copays: Copays for recept er et fast beløb, som du betaler for recepter lige fra starten. Kopier er typisk sat i niveauer i henhold til planens formular. For eksempel kan en plan muligvis opkræve $ 10 / $ 25 / $ 50 for henholdsvis Tier 1 / Tier 2 / Tier 3-lægemidler uden fradragsberettiget eller anden omkostningsdeling.
• Samforsikring: Med samforsikring betaler du en procentdel af receptomkostningerne, og forsikringen dækker resten.Dette er typisk en 80/20 eller 70/30 split, hvilket betyder at du betaler 20% eller 30%, og din forsikring dækker resten. Mange planer med samforsikring kræver, at du betaler fuld pris, indtil du har opfyldt din fradragsberettigede, og derefter kun betaler en procentdel af de fulde omkostninger. Nogle mønterforsikringsplaner kræver dog kun procentdelen, indtil fradragsberettigelsen er opfyldt, og dækker derefter recepter på 100%.
• Receptpligtig fradragsberettiget: En receptfradragsberettiget fradragsberettiget er adskilt fra en medicinsk fradragsberettiget og skal opfyldes, før dækningen begynder. Når fradragsberettigelsen er opfyldt, gælder der en kopibeskrivelse, der typisk indstilles i henhold til lægemiddelniveauet. For eksempel kan en plan have en $ 500 receptpligtig lægemiddelfradragsberettigelse ud over en $ 3.500 medicinsk fradragsberettiget.
• Integreret fradragsberettiget: En integreret fradragsberettiget inkluderer både omkostninger til medicin og recept. Når den fulde fradragsberettigede er opfyldt, gælder receptpligtig kopiering eller samforsikring.
• Maksimum uden for lommen inkluderer recepter: Så længe planen ikke er bedstemor eller bedstefar, bliver den nødt til at dække de samlede udgifter i netværket uden for lommen på et niveau, der højst bestemmes af den føderale regering ( for 2021 er det $ 8.550 for en enkelt person og $ 17.100 for en familie); både receptpligtige og medicinske omkostninger skal tælles med i denne grænse. Reglerne er dog forskellige for Medicare Advantage-planer, da integreret lægemiddeldækning på disse planer ikke tæller med i planens out-of-pocket grænse.

Formularer

Formularen er listen over lægemidler, som din sundhedsplan dækker. Sundhedsforsikringsselskaber har lov til at udvikle deres egne formularer og justere dem efter behov, selvom de skal overholde forskellige statslige og føderale regler.

Inden for formulæret er lægemidler opdelt i niveauer, hvor de billigste lægemidler typisk er i niveau 1, og de dyreste stoffer er i et højere niveau.

Top-tier medicin har tendens til at være specialmedicin, herunder injicerbare stoffer og biologiske stoffer. For disse stoffer skal forbrugeren normalt betale en samforsikring. Nogle stater har begrænsninger for, hvor meget en sundhedsplan kan kræve, at medlemmerne betaler for specialmedicin i et forsøg på at holde medicin overkommelig.

Krav

I henhold til ACA kræves en planformular for at dække:

• Mindst et lægemiddel i hver amerikansk farmakopeisk kategori og klasse
• Det samme antal stoffer i hver kategori og klasse som den standard, der er valgt af staten

En farmaceutisk og terapeutisk komité (P&T) skal også være ansvarlig for at sikre, at formuleringen er omfattende og kompatibel.

Selvom enhver generel kategori af medicin skal være dækket, behøver specifikke medicin ikke være dækket af hver plan.

Et eksempel er insulin. Hver plan skal dække hurtigvirkende insulin. En plan kan dog dække det foretrukne mærke, såsom Novo Nordisks NovoLog (insulin aspart), men ikke Lillys Humalog (insulin lispro).

Det samme koncept gælder for prævention. Selvom ACA kræver helbredsplaner for fuldt ud at dække (dvs. uden kopier, samforsikring eller fradragsberettigede) alle typer FDA-godkendt prævention for kvinder, kan hver sundhedsplan beslutte, hvilken specifik prævention de vil dække inden for hver type og kan kræve omkostninger -deling for de andre (eller slet ikke dække dem).

Hvis din medicin ikke er dækket, og du og din læge mener, at det er en vigtig medicin for dit helbred, kan du indgive en appel.

Begrænsninger

De fleste formularer har procedurer for at begrænse eller begrænse visse lægemidler. Almindelige begrænsninger inkluderer:

• Forhåndsgodkendelse: Før du udfylder visse recepter, skal du muligvis have forhåndsgodkendelse, hvilket betyder, at din læge skal sende recept til din forsikring, før dækningen er godkendt.
• Kvalitetsplejedosering: Din sundhedsplan kontrollerer muligvis dine recepter for at sikre, at mængden og doseringen er i overensstemmelse med FDA's anbefalinger, inden de godkender dækning.
• Trinbehandling: Nogle planer kan kræve, at du først prøver en billigere medicin, inden du godkender dækning af et dyrere lægemiddel.

Medicare

I modsætning til private sygeforsikringsplaner dækker Original Medicare (Medicare del A og B) ikke receptpligtig medicin. Medicare del D blev oprettet i 2003 for at give receptdækning til Medicare-tilmeldte og kræver køb af en privat receptplan.

Der er et par muligheder for at få receptpligtig dækning, når du er berettiget til Medicare, som typisk er 65 år (eller yngre, hvis du opfylder handicapkvalifikationer). Mulighederne er:

• En stand-alone Medicare del D receptpligtig lægemiddelplan, som kan bruges sammen med original Medicare
• En Medicare Advantage-plan, der inkluderer del D receptpligtig lægemiddeldækning (disse Medicare Advantage-planer er kendt som MAPD)
• Supplerende dækning fra Medicaid (dækningen sker via del D) eller din arbejdsgiver eller en ægtefælles arbejdsgiver (inklusive pensionistdækning, der betragtes som sammenlignelig med del D-dækning).

Medicaid

Medicaid er et fælles føderalt statsprogram, der betaler for lægebehandling til enkeltpersoner og familier med lave indkomster og relativt få aktiver. Receptpligtige lægemidler er dækket af Medicaid i hver stat, hvor modtagere enten betaler en lille copay eller intet.

Men folk, der er dobbeltberettigede til Medicaid og Medicare, får receptpligtig lægemiddeldækning gennem Medicare del D. Medicare tilbyder et ekstra hjælpeprogram, der betaler præmien og det meste af omkostningsdelingen til receptplanen for Medicaid-deltagere.

Andre indstillinger

Hvis du har en bedstemor eller bedstefarret plan, der ikke dækker receptpligtige lægemidler, eller hvis du er uforsikret, er der frittstående receptpligtige lægemiddelforsikringsplaner og rabatplaner til rådighed.

Disse planer kan tilbydes af forsikringsselskaber, apoteker, lægemiddelproducenter eller advokat- / medlemsorganisationer såsom AARP.

Fritstående lægemiddeldækning

Receptpligtig lægemiddelforsikring er tilgængelig som en enkeltstående plan. Det fungerer på samme måde som lægeforsikring: Du betaler en årlig præmie og har derefter en copay- eller samforsikringsomkostning på apoteket.

Disse planer tilbydes ofte gennem store arbejdsgivere, eller du kan købe en politik alene. Den mest kendte type stand-alone plan er Medicare del D, selvom der findes privatdrevne planer. Hvis du overvejer denne form for plan, skal du læse det med småt, så du ved, hvad der er dækket.

Plan for lægemiddelrabat

Selvom det ikke er forsikring, er lægemiddelrabatplaner værd at vide om i denne sammenhæng, da de kan hjælpe dig med at bygge bro over kløften, når det kommer til omkostninger uden for lommen.

Planer tilbydes ofte af kædeapoteker og lægemiddelproducenter. På en rabatplan får du en procentdel af de samlede omkostninger svarende til en brug af en kupon. Du betaler typisk et månedligt eller årligt gebyr og modtager et kort, der skal præsenteres for din apotek. Nogle planer, som Refill Wise, er gratis at bruge, men er kun gode på visse apoteker.

Hvis du har brug for en recept, der er dyr, skal du tjekke producentens websted for en plan for lægemiddelrabat. Nogle kuponer er kun tilgængelige til brugudenforsikring, mens andre muligvis dækker omkostningerne til kopiering eller samforsikring.

Selv med en rabatplan kan du muligvis stadig betale et betydeligt beløb for lægemidler med høj pris.

Et ord fra Verywell

Recepter er dyre, og at have tilstrækkelig dækning kan gøre forskellen mellem at have råd til dine medicin versus at skulle klare sig uden. Hvis du kæmper for at betale for dine recept, er der hjælp til receptprogrammer til hjælp.

Vær altid sikker på, at du er klar over, hvorfor du har brug for en bestemt recept, og om en mere overkommelig mulighed måske er en passende erstatning. Tal med din læge om dine muligheder.