Før loven om overkommelig pleje opererede højrisikopuljer i de fleste stater og dækkede personer, der på grund af deres sygehistorie ikke var i stand til at få en sygeforsikring. Under ACA har individuelle markedsforsikringsselskaber ikke længere lov til at bruge medicinsk tegning, så folk kan ikke afvises på grund af deres allerede eksisterende forhold. Som et resultat er behovet for højrisikopuljer meget mindre presserende, end det engang var, selvom der er flere stater, hvor højrisikopuljer stadig giver vigtig supplerende dækning for nogle Medicare-modtagere.
fertnig / Getty ImagesEksisterende forhold: Et tilbageblik
De fleste amerikanere får deres sundhedsforsikring gennem deres arbejdsgiver eller et regeringsprogram som Medicaid, Medicare og CHIP.
Men fra og med 2019 købte ca. 12 millioner mennesker deres egen sygeforsikring på det enkelte forsikringsmarked, inklusive planer købt i sundhedsforsikringsudvekslingen samt planer, som folk købte direkte fra forsikringsselskaber. har brug for at købe deres egen dækning af forskellige årsager. Nogle er selvstændige, andre er gået på pension inden Medicare-berettigelse, andre er ansat i en lille virksomhed, der ikke tilbyder arbejdsgiver-sponsoreret sundhedsforsikring.
Før loven om overkommelig pleje fik folk, der købte deres egen sundhedsforsikring, ikke de samme garantibestemmelser, som folk, der fik deres dækning fra en arbejdsgiver eller et regeringsdrevet program, havde. HIPAA-regler, der blev implementeret i 1980'erne, sikrede, at en person kunne skifte fra en arbejdsgiverstøttet plan til en anden, uanset sygdomshistorie, men disse regler strakte sig ikke til det enkelte marked. Når folk købte dækning alene, kunne forsikringsselskaber i alle stater undtagen fem bruge medicinsk forsikring til at afgøre, om ansøgeren var berettiget til dækning - og i så fald til hvilken pris.
Så hvis en ansøger var sund, var det en ligefrem proces at få individuel markedsdækning. Men for ansøgere med betydelige allerede eksisterende forhold var det meget mere kompliceret. Nogle tilstande, såsom MS, invasiv kræft, hæmofili, Crohns sygdom og endda betydelig fedme ville altid resultere i, at ansøgningen afvises af hvert enkelt markedsforsikringsselskab. Så mennesker med allerede eksisterende forhold var ofte bundet til et job, der tilbudt sundhedsforsikring og ude af stand til at tage en iværksættervej eller endda arbejde for en lille arbejdsgiver, der ikke tilbød sundhedsforsikring.
Højrisiko puljer
Stater oprettede højrisikopuljer, hovedsagelig i 1980'erne og 90'erne, som en løsning på dette problem. De var langt fra perfekte, men bestemt bedre end ingenting. På det tidspunkt, hvor ACA blev debatteret, havde 35 stater oprettet specielle programmer til beboere, der blev nægtet dækning (eller tilbudt en plan til en højere pris eller med specifikke allerede eksisterende tilstandsudelukkelsesryttere) af private forsikringsselskaber på grund af sundhedsrelaterede problemer. Disse højrisikopuljer blev oprettet for at sikre, at enkeltpersoner ville være i stand til at tilmelde sig en sundhedsplan uanset deres sundhedsstatus.
Men detaljerne varierede betydeligt fra en stat til en anden med hensyn til prisfastsættelse og plantilgængelighed.
Højrisiko sundhedsplaner var meget dyre for en stat at operere. På grund af dette opkrævede højrisikopuljer generelt præmier, der lå langt over gennemsnittet for en sammenlignelig politik, der blev solgt på det private individuelle marked (generelt 125% til 200% af omkostningerne ved en privat plan). Staten skulle også dække en betydelig del af omkostningerne via statens indtægter og vurderinger af sundhedsforsikringsselskaber, der tilbød private planer i staten.
Typisk tilbød højrisikopuljer to til otte sundhedsplaner gennem en kontrakt mellem staten og et eller flere private sundhedsforsikringsselskaber. Så medlems-ID-kort og plannetværk kunne have inkluderet navnet på et velkendt privat forsikringsselskab, selvom planen blev kørt af staten og havde regler, der ikke var de samme som det private forsikringsmarked.
Ud over den månedlige præmie blev højrisikopuljer også designet til at omfatte udgifter til lommen, såsom årlige fradragsberettigelser, genindbetalinger og medforsikring. I nogle stater var fradragsberettigede omkostninger og udgifter i lommen under højrisikopuljen særlig høje.
Højrisiko-puljer og ACA
ACA eliminerede stort set behovet for højrisikopuljer ved at kræve, at individuelle sundhedsforsikringsselskaber accepterede alle ansøgere (under åben tilmelding eller en særlig tilmeldingsperiode), uanset sygdomshistorie.
ACA blev vedtaget i 2010, men bestemmelserne om, at forsikringsselskaber skal stoppe med at bruge medicinsk tegning, trådte først i kraft i 2014. Så i mellemtiden oprettede ACA sine egne højrisikopuljer, kendt som den allerede eksisterende tilstandsforsikringsplan ( PCIP), der gjorde det muligt for personer med allerede eksisterende forhold at få dækning før 2014. PCIP-dækning sluttede i begyndelsen af 2014, når den individuelle dækning med garanti var tilgængelig via private sundhedsplaner i hver stat.
Størstedelen af de statsdrevne højrisikopuljer, der fungerede før loven om overkommelig pleje, er ophørt med at operere nu, hvor beboerne i stedet kan få dækning under private planer. Men nogle højrisikopuljer er fortsat operationelle.
En vigtig årsag til dette? Medigap-planer (Medicare Supplement-planer) garanteres ikke i de fleste stater, når en persons første seks måneders tilmeldingsvindue lukkes. Så hvis en person tilmelder sig Medicare, men ikke Medigap, og derefter ønsker at få en Medigap-plan et par år senere, kan forsikringsselskaber i de fleste stater bruge medicinsk tegning for at bestemme berettigelse og prisfastsættelse.
Derudover kræver føderal lov ikke, at Medigap-forsikringsselskaber skal tilbydenogenen slags dækning med garanteret udstedelse til Medicare-modtagere, der er under 65 år og berettiget til Medicare på grund af et handicap (dette tegner sig for ca. 16% af de mere end 60 millioner mennesker med Medicare). De fleste stater har implementeret regler, der kræver Medigap-forsikringsselskaber at tilbyde mindst nogle planer på et garanteret udstedelsesgrundlag til Medicare-modtagere, der er under 65 år. Men flere stater er afhængige af deres pre-ACA-højrisikopuljer for at tilbyde Medicare Supplement-dækning til folk, der ikke er i stand til at kvalificere sig til en Medigap-plan på det private marked på grund af allerede eksisterende forhold. De inkluderer Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington og Wyoming. I hver af disse stater tillader mindst et privat Medigap-forsikringsselskab også handicappede Medicare-modtagere at tilmelde sig Medigap-planer, men statens højrisikopulje giver en ekstra mulighed. Månedlige præmier for højrisiko-pooldækning for at supplere Medicare-dækningen varierer betydeligt på tværs af disse otte stater.
.jpg)
