At vælge - og bruge - sundhedsforsikring kan være forvirrende. Uanset om du allerede er forsikret, eller du er på markedet for sundhedsdækning, kan du kæmpe for at forstå betingelserne i din plan eller dem, du overvejer.
Joe Raedle / Getty ImagesHvilke betingelser, procedurer og medicinske tests er dækket? Hvad er de økonomiske oplysninger? Hvad er mulighederne for valg af læger?
Du er ikke alene. Detaljerne i sundhedsforsikringsplaner kan synes unødvendigt komplicerede, men det er vigtigt at forstå dem, især inden du vælger en. På denne måde, i tilfælde af en pludselig sygdom eller nødsituation, vil du ikke finde dig selv i at forsøge at oversætte detaljerne i din dækning på et tidspunkt, der allerede er svært nok.
Kilder til sundhedsforsikringsoplysninger
Ifølge rapporten fra United States Census Bureau fra 2019 har mere end 91% af amerikanerne sundhedsforsikring. Omkring halvdelen får deres forsikring fra en arbejdsgiver. Omkring en tredjedel af den amerikanske befolkning har dækning under Medicaid eller Medicare.
Cirka 6% har dækning købt fra en sundhedsforsikringsmarked (udveksling) eller fra en plan for ikke-udveksling (større medicinsk dækning købt direkte fra et forsikringsselskab, der er i overensstemmelse med lov om overkommelig pleje).
Uanset hvor din dækning kommer fra, er der ressourcer til at hjælpe dig med at vælge den bedste plan for dig og din familie, gennemføre tilmeldingsprocessen og bruge din sundhedsforsikring, når du har brug for det.
Hvis du har sundhedsforsikring gennem arbejde, skal du kontakte personaleafdelingen i din virksomhed. Vær ikke genert over at stille så mange spørgsmål som nødvendigt: Det er denne afdelings opgave at hjælpe dig med at forstå de sundhedsplanmuligheder, der er en del af dine fordele.
Hvis du arbejder for et lille firma, der ikke har et menneskeligt ressourceteam, har du flere informationskilder at henvende dig til:
- Sundhedsforsikringsselskabet
- Mægleren, der hjalp din arbejdsgiver med at vælge dækning (bed din manager om at lede dig)
- Din stats udveksling af sundhedsforsikring med små virksomheder
- Din arbejdsgivers tredjeparts løn / ydelsesfirma, hvis der er en
Hvis du køber forsikring alene (for eksempel fordi du er selvstændig erhvervsdrivende), er mæglere tilgængelige for at hjælpe dig online, telefonisk eller personligt uden beregning. De kan hjælpe dig med at sammenligne planer både on-exchange og off-exchange.
Hvis du ved, at du vil tilmelde dig sundhedsforsikringsudvekslingen, er der navigatorer og certificerede rådgivere til rådighed, der kan hjælpe dig.
Tip til markedssøgning
For at finde udvekslingen i din stat skal du gå til Healthcare.gov og vælge din stat. Hvis du er i en tilstand, der har sin egen udveksling, vil du blive dirigeret til dette websted.
For Medicaid eller børns sundhedsforsikringsprogram (CHIP) kan dit statslige agentur hjælpe dig med at forstå, om du eller din familie er berettiget til fordele, og hvad de er, og også hjælpe dig med at tilmelde dig. I mange tilfælde kan du også tilmelde dig Medicaid eller CHIP gennem din stats sundhedsforsikringsudveksling.
Hvis du er berettiget til Medicare, kan du bruge dit statsforsikringshjælpsprogram som en ressource. Der er også mæglere landsdækkende, som hjælper modtagere med at tilmelde sig Medicare Advantage-planer, del D-receptplaner og supplerende Medigap-dækning for Original Medicare.
Vejer dine muligheder
I nogle tilfælde er forsikringsplanmulighederne begrænsede (hvis en arbejdsgiver f.eks. Kun tilbyder en mulighed). Men de fleste mennesker har et par valg.
Din arbejdsgiver kan tilbyde en række planer med varierende dækningsniveauer og månedlige præmier. Hvis du køber din egen sundhedsforsikring, kan du vælge en hvilken som helst plan, der er tilgængelig på det enkelte marked i dit område (på eller uden for børs, selvom præmiesubsidier kun er tilgængelige på børsen).
Hvis du er berettiget til at tilmelde dig Medicare, har du muligheden for at vælge en Medicare Advantage-plan eller holde fast i original Medicare og supplere den med Medigap- og del D-receptdækning (der er nogle amter, hvor Medicare Advantage-planer ikke er tilgængelige ).
For alle andre dækningstyper end Medicaid / CHIP gælder årlige åbne tilmeldingsperioder. Særlige tilmeldingsperioder er dog tilgængelige, hvis du oplever visse kvalificerende livsbegivenheder, som ufrivilligt tab af dækning eller ægteskab.
Der er ingen one-size-fits-all, når det kommer til sundhedsforsikring. Den plan, der passer bedst til dig, afhænger af en række faktorer:
Har du en eksisterende tilstand?
Takket være den overkommelige plejelov kan ingen forsikringsudbydere afvise nogen, fordi de har en kronisk sygdom eller et andet medicinsk problem, når de ansøger om dækning (en praksis kaldet medicinsk forsikring), selvom Medigap-planer kan være medicinsk garanteret under visse betingelser.
Men hvis du har en allerede eksisterende tilstand, vil du overveje, hvad du har brug for fra din forsikring for at administrere den, da fordele, udgifter til lomme, dækket receptpligtig medicin og udbydernetværk varierer betydeligt fra en planlægge til en anden.
En plan eller to?
Hvis et medlem af din familie har en eksisterende tilstand eller forventer betydelige lægeudgifter i det kommende år, skal du overveje at tilmelde familien i separate planer med en mere robust dækning for den person, der har brug for mere sundhedspleje i løbet af året.
Tager du nogen receptpligtig medicin?
Sørg for at kontrollere formularerne (medicinlister) for de sundhedsplaner, du overvejer. Sundhedsplaner opdelte omfattede lægemidler i kategorier, generelt mærket Tier 1, Tier 2, Tier 3 og Tier 4 (nogle gange er der også et Tier 5). Du kan opleve, at en plan dækker dine stoffer i et lavere niveau end en anden - eller at nogle planer slet ikke dækker din medicin.
Narkotika i Tier 1 er de billigste, mens de i Tier 4 eller 5 for det meste er specialmedicin. Narkotika i niveau 4 og 5 er generelt dækket af samforsikring (du betaler en procentdel af prisen) i modsætning til et fast beløb.
I betragtning af den høje mærkepris på specialmedicin ender det med at nogle mennesker møder deres plan maksimale lomme meget tidligt på året, hvis de har brug for dyre Tier 4 eller 5 lægemidler. Nogle stater har imidlertid implementeret grænser for patientomkostninger for specialmedicin.
Hvis du tilmelder dig i Medicare, kan du bruge Medicares planfinderværktøj, når du først tilmelder dig og hvert år under åben tilmelding. Det giver dig mulighed for at indtaste dine recepter og hjælpe dig med at bestemme, hvilken receptplan der fungerer bedst for dig.
Vil du have pleje fra en særlig udbyder?
Udbydernetværk varierer fra en operatør til en anden, så sammenlign udbyderlisterne for de forskellige planer, du overvejer. Hvis din udbyder ikke er i netværket, kan du muligvis stadig bruge den udbyder, men med en højere pris uden for lommen, eller du har muligvis ikke nogen dækning uden for netværket.
I nogle tilfælde skal du beslutte, om det at holde din nuværende udbyder er værd at betale højere sundhedsforsikringspræmier. Hvis du ikke har et særligt veletableret forhold til en bestemt læge, kan du opleve, at valg af en plan med et snævert netværk kan resultere i lavere præmier.
Forventer du dyr lægehjælp snart?
Hvis du f.eks. Ved, at du eller et overdækket familiemedlem skal opereres, eller hvis du planlægger at få en baby, kan det være fornuftigt at betale højere præmier i handel for en plan med en lavere grænseværdi .
Du får muligvis en bedre værdi af en plan med en lavere total out-of-pocket-grænse, uanset hvor meget planen kræver, at du betaler for individuelle tjenester, før du når denne tærskel.
For eksempel, hvis du ved, at du får brug for udskiftning af knæet, kan en plan med en samlet grænse uden for lommen på $ 3.000 være en bedre værdi end en plan med en grænse på $ 5.000 uden for lommen. Selvom sidstnævnte plan tilbyder copays til lægebesøg, tæller den tidligere plan dine lægebesøg mod fradragsberettiget.
Det ville i sidste ende være en bedre aftale at betale de fulde omkostninger ved dine lægebesøg, hvis du ved, at alle dine sundhedsudgifter til dækkede tjenester ophører, når du når $ 3.000 for året.
At komme til at betale en copay - i stedet for de fulde omkostninger - for et lægebesøg er fordelagtigt på kort sigt. Men for folk, der har brug for omfattende lægehjælp, kan det samlede loft for udgifter uden lomme være en mere vigtig faktor.
Rejser du meget?
Det kan være en god idé at overveje en foretrukken udbyderorganisation (PPO) med et bredt netværk og solid dækning uden for netværket. Dette vil være dyrere end en smal netværk sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO), men den fleksibilitet, det giver med hensyn til at give dig mulighed for at bruge udbydere i flere områder, kan være det værd.
PPO'er er ofte tilgængelige for folk, der får deres dækning fra en arbejdsgiver, men de er meget mindre almindelige på det enkelte marked (hvor folk køber deres dækning, hvis de ikke har adgang til en arbejdsgivers plan).
Mange områder i landet har ingen PPO- eller POS-planer tilgængelige, hvilket betyder, at tilmeldte ikke har mulighed for at vælge en plan med dækning uden for netværket.
Hvis du tilmelder dig Medicare og rejser meget, er Original Medicare (plus supplerende dækning) sandsynligvis et bedre valg end Medicare Advantage, da sidstnævnte har begrænsede udbydernetværk, der har tendens til at være lokaliseret.
Hvor behagelig er du med risiko?
Foretrækker du at bruge mere på præmier hver måned til gengæld for lavere udgifter til lommen? Er det højere præmier værd at have en copay på lægens kontor - i modsætning til at betale for al pleje, indtil du opfylder din fradragsberettigede - Har du penge i besparelser, der kan bruges til at betale dine sundhedsomkostninger, hvis du vælger en plan med en højere fradragsberettiget?
Dette er spørgsmål, der ikke har et rigtigt eller forkert svar, men at forstå, hvordan du synes om dem, er en vigtig del af at vælge den sundhedsplan, der giver dig den bedste værdi. De månedlige præmier skal betales, uanset om du bruger en million dollars sundhedsvæsen eller slet ingen.
Men ud over præmierne afhænger det beløb, du betaler hele året, af hvilken type dækning du har, og hvor meget lægehjælp du har brug for. Alle planer, der ikke er bedstefar, dækker nogle typer forebyggende pleje uden omkostningsdeling - hvilket betyder, at der ikke er nogen kopi, og du behøver ikke betale din fradragsberettigede for disse tjenester.
Men ud over det kan dækningen for andre former for pleje variere betydeligt fra plan til plan. Hvis du vælger planen med de laveste præmier, skal du være opmærksom på, at dine omkostninger sandsynligvis vil være højere, hvis og når du har brug for lægehjælp.
Ønsker du en sundhedsopsparingskonto (HSA)?
I så fald skal du sørge for, at du tilmelder dig en HDHP (High Deductible Health Plan), der er HSA-kvalificeret. HDHP'er er reguleret af IRS, og det er vigtigt at forstå, at udtrykket ikke kun refererer til enhver plan med en høj fradragsberettiget.
Disse planer dækker forebyggende pleje inden fradragsberettigelsen, men intet andet. HSA-kvalificerede planer har minimums fradragsberettigede krav sammen med grænser for maksimale omkostninger uden lomme.
Du eller din arbejdsgiver kan finansiere din HSA, og der er ingen bestemmelse om "brug den eller miste den". Du kan bruge pengene til at betale for medicinske udgifter med dollars før skat, men du kan også lade pengene være i HSA og lade dem vokse.
Den rulles over fra det ene år til det næste og kan altid bruges - skattefrit - til at betale for kvalificerede lægeudgifter, selvom du ikke længere har en HSA-kvalificeret sundhedsplan (du skal have den aktuelle HDHP-dækning for atbidragetil en HSA, men ikke for at foretage udbetalinger).
Et ord fra Verywell
Sundhedsforsikring er afgørende, men det kan også være frustrerende og kompliceret. Uanset om du har en regeringsdrevet plan, dækning fra din arbejdsgiver eller en politik, som du har købt til dig selv, vil en solid forståelse af, hvordan sundhedsforsikring fungerer, tjene dig godt.
Jo mere du ved, jo lettere bliver det for dig at sammenligne planmuligheder og vide, at du får den bedste værdi af din sygesikringsdækning. Og vær sikker på at der altid er hjælp, hvis du har spørgsmål.
