Akut nyresvigt (også kendt som akut nyreskade), en tilstand karakteriseret ved en hurtig forringelse af nyrefunktionen, er en medicinsk nødsituation. Hos en person, der har akut nyresvigt, er nøglen til effektiv behandling hurtigt at bestemme årsagen.
Når de forsøger hurtigt at evaluere den underliggende årsag hos en patient med akut nyresvigt, måler læger normalt den fraktionerede udskillelse af natrium (FENa). FENa er en hurtig metode til at hjælpe dem med at evaluere den generelle type problem, der producerer akut nyresvigt.
Årsager til akut nyresvigt
Meget godtÅrsagerne til akut nyresvigt kan opdeles i tre generelle kategorier: Prerenal sygdom, iboende nyresygdom og postrenal sygdom.
I prerenal sygdom skyldes nyresvigt en betydelig reduktion i blodgennemstrømningen til nyrerne. Mens nyrerne selv kan være helt normale (i det mindste i starten), er nyrerne ikke længere i stand til effektivt at filtrere toksiner fra blodet på grund af faldet i blodgennemstrømningen. Som et resultat falder urinvolumen, og giftige stoffer akkumuleres i blodet.
Akut nyresvigt forårsaget af prerenal sygdom kan skyldes flere tilstande. En årsag er udtømning af blodvolumen på grund af dehydrering, blødning, opkastning eller diarré. Andre årsager til præenal sygdom inkluderer kongestiv hjertesvigt og levercirrhose.
Den effektive behandling af prerenal nyresvigt kræver reversering eller forbedring af den underliggende årsag og derved genopretter blodgennemstrømningen til nyrerne.
Iboende nyresygdom, dvs. sygdom, der direkte påvirker nyrerne selv, kan også producere akut nyresvigt. Den iboende lidelse, der oftest forårsager akut nyresvigt, er en tilstand kaldet akut tubulær nekrose (ATN). ATN opstår, når epitelcellerne i nyrernes tubuli beskadiges. Denne skade kan skyldes et dramatisk fald i blodgennemstrømningen til nyrerne (selvom det er et meget forbigående fald), sepsis eller forskellige giftige stoffer (herunder flere antibiotika, cisplatin, kontrastmedier, der anvendes under røntgenprocedurer, mannitol, heme pigmenter, der kan ophobes i blodet med hæmolytiske anæmier og syntetiske cannabinoider.
Andre typer af iboende nyresygdomme, der kan producere akut nyresvigt, inkluderer akut glomerulonephritis (en type lidelse, der forårsager betændelse i glomeruli i nyrerne), vaskulitis, akut interstitiel nefritis eller nyreemboli (blodpropper, der sidder i nyrerne).
Mens alle disse lidelser skal tages i betragtning hos en person med akut nyresvigt på grund af iboende nyresygdom, forbliver ATN langt den mest almindelige indre årsag til akut nyresvigt.
Den hurtige diagnose af ATN er kritisk. Epitel af nyretubuli har tendens til at regenere hurtigt, så hvis ATN diagnosticeres, og den underliggende årsag kan identificeres og fjernes, er der en god chance for at nyresvigt vil blive rettet uden permanent nyreskade.
Postrenale lidelser kan producere akut nyresvigt ved at hindre urinstrømmen, der er produceret af nyrerne. Denne forhindring kan forekomme på grund af blokering i begge urinledere, blæren eller urinrøret og kan skyldes nyresten, tumorer, blødning eller traume. Postrenale tilstande er ansvarlige for akut nyresvigt i færre end 10% af tilfældene, og fordi disse tilstande normalt ledsages af svær smerte eller ubehag samt stærkt nedsat urinstrøm, er de normalt ikke vanskelige at diagnosticere.
Hvordan kan måling af FENa hjælpe?
Det bør være klart fra denne diskussion, at diagnosticering af årsagen til akut nyresvigt i de fleste tilfælde kræver, at lægen skelner mellem prerenal sygdom og ATN.
FENa-beregningen er ofte mest nyttig i denne differentiering.
FENa-beregningen estimerer procentdelen af natrium filtreret af nyrerne, der ender med at blive udskilt i urinen. (Forkortelsen FENa stammer fra "fraktioneret udskillelse" og "Na." Na er det kemiske symbol for natrium.)
Natrium er en elektrolyt, der er kritisk for alle celler i kroppen, og det er livsvigtigt at opretholde en normal koncentration af natrium i alle kropsvæsker. Nyrerne spiller en yderst vigtig rolle i opretholdelsen af normal natriumbalance.
Når nyrerne filtrerer blodet, kommer en stor mængde natrium ind i nyrerne. Dette gør det muligt for nyrerne at udskille store mængder natrium under forhold, hvor det er nødvendigt for at opretholde natriumbalancen. Under de fleste forhold skal der imidlertid kun udskilles relativt små mængder natrium i urinen, så nyretubuli absorberer det meste af det filtrerede natrium tilbage i blodbanen. Genabsorption af natrium er et af de vigtigste job i nyretubuli.
Hos mennesker uden nyresygdom ender det typisk med, at kun 1% til 2% af det natrium, der filtreres af deres nyrer, udskilles i urinen; resten genabsorberes af nyretubuli.
Hos en person med akut nyresvigt forårsaget af prerenale lidelser udskilles typisk mindre end 1% af det filtrerede natrium. Dette skyldes, at blodvolumenet, der filtreres af nyrerne, er stærkt formindsket, så nyretubuli (som er funktionelt normale) er i stand til at absorbere en meget stor del af det natrium, der præsenteres for dem.
I modsætning hertil udskilles typisk mere end 2% af det filtrerede natrium hos en person, hvis akutte nyresvigt er forårsaget af ATN, en lidelse i nyretubuli. Denne overskydende udskillelse af natrium sker, fordi selve nyretubuli er beskadiget i ATN og ikke er i stand til at absorbere natrium effektivt. Faktisk er det overdrevne tab af natrium, som fører til et fald i blodvolumen og andre alvorlige problemer, i sig selv et af de kliniske problemer, der skal løses hos en person, der oplever ATN.
Måling af FENa (et skøn over den mængde filtreret natrium, der udskilles i urinen) kan give et vigtigt fingerpeg om, hvilken type problem (enten prerenal eller tubulær nekrose), der er ansvarlig for akut nyresvigt.
Hvordan måles FENa?
FENa er simpelthen den mængde natrium, der udskilles i urinen, divideret med den mængde natrium, der er filtreret af nyrerne, gange 100.
Det viser sig, at dette forhold kan estimeres nøjagtigt ved at dividere produktet af urinnatrium gange serumkreatinin, med produktet af serumnatrium gange urin kreatinin.
FENa kan beregnes ud fra fire målinger, der er meget lette at opnå: serumnatrium, natrium urin, serumkreatinin og kreatinin i urinen.
Her er en online FENa-regnemaskine, leveret af Cornell University, der bruger disse fire målinger til at give FENa-procenten: Cornell FENa-regnemaskine.
Hvornår er måling af FENa nyttigt?
Hver gang en læge evaluerer en patient med akut nyresvigt, og (som det normalt er tilfældet) problemet kommer til at skelne mellem prerenal sygdom og akut tubulær nekrose, kan FENa-beregningen være meget nyttig til at skelne mellem de to.
En FENa på mindre end 1% antyder stærkt prerenal sygdom. En FENa over 2% antyder kraftigt ATN. En FENa mellem 1% og 2% kan være en af disse lidelser. Med resultaterne af FENa-beregningen i hånden har lægen ofte en meget god idé om årsagen til akut nyresvigt.
Begrænsninger i FENa-beregningen
Der er flere begrænsninger i FENa-beregningen.
Der kan være en overlapning mellem prerenal og iboende nyresvigt, især i tilfælde hvor den tilstand, der producerer prerenal sygdom bliver alvorlig nok til at producere et signifikant fald i blodtrykket. Hvis blodtryksfaldet er alvorligt nok, kan det medføre skade på nyretubuli. I sådanne tilfælde kan både prerenal sygdom og ATN være til stede, hvilket gør FENa-resultatet vanskeligt at fortolke.
Derudover kan urinnatriumniveauer blive ret variable fra time til time med akut nyresvigt, især i de tidlige stadier af lidelsen. Så en enkelt måling af FENa kan give et vildledende svar. Denne begrænsning kan normalt omgås ved at måle FENa flere gange over en periode på flere timer, indtil målingen stabiliseres.
Hos mennesker med kronisk underliggende nyresygdom (såsom kronisk glomerulonephritis) kan en overlejret akut prerenal tilstand resultere i en forhøjet værdi af FENa, hvilket kan vildlede lægerne til at tro, at ATN er forekommet. Så fortolkning af FENa i forbindelse med kronisk nyresygdom skal gøres med forsigtighed.
Endelig er det ikke muligt at fortolke FENa-målingen pålideligt hos mennesker, der tager diuretikabehandling, hvilket øger urinnatriumniveauer.
Ikke desto mindre, så længe lægen holder disse begrænsninger i tankerne, kan FENa-beregningen være ret nyttig til at bestemme typen af tilstand, der producerer akut nyresvigt, og kan derfor være nyttig til at styre det medicinske team til den mest passende type behandling.
-diagnosed.jpg)
