Problemer med blodpropper: En alvorlig komplikation af COVID-19

Mens alvorlig lungebetændelse og akut respiratorisk nødsyndrom (ARDS) er de mest fremtrædende træk ved svær COVID-19, kan det nye coronavirus også påvirke mange andre organsystemer og kropsfunktioner. Læger har nu erkendt, at ikke-respiratoriske manifestationer af COVID-19 i mange tilfælde ofte kan være relateret til lidelser i blodpropper, der skyldes denne infektion.

Hvad er en blodprop?

En blodprop er blod, der har koaguleret eller koaguleret. Mens koagulering er afgørende under visse omstændigheder - for eksempel at helbrede et hudsår ved at danne en skurv - kan blodpropper, der opstår i arterier eller vener, være farlige og endda livstruende, hvis de blokerer blodgennemstrømningen til vigtige organer, herunder hjertet , lunger og hjerne.

Forstyrret koagulation med COVID-19 anerkendes nu som en af ​​dens sværeste og farligste manifestationer. Læger og forskere er stadig ved at bestemme årsagerne til de koagulationsproblemer, der ses med COVID-19, samt hvordan man opdager dem tidligt, hvordan man forhindrer dem og hvordan man behandler dem.

Hvad forårsager koagulationsproblemer med COVID-19?

Abnormaliteter i blodkoagulation er almindelige hos mennesker med svær COVID-19, som er indlagt på hospitalet. I størstedelen af ​​tilfældene betyder disse koagulationsforstyrrelser en øget tendens til at danne blodpropper. Mere sjældent kan blødning forekomme.

Årsagerne til koagulationsforstyrrelser forbundet med COVID-19 er stadig noget spekulative, men mindst tre sandsynlige årsager er blevet identificeret:

1. Mennesker, der er alvorligt syge med COVID-19, kan udvikle en bred betændelse i hele kroppen. Denne betændelse synes især at påvirke blodkarrene i endotelerne. Inflammatorisk skade på endotelforingen vides at være en potent udløser for dannelse af blodpropper.
2. Kritisk syge hospitaliserede patienter immobiliseres normalt, og immobilisering (hvad enten det er fra COVID-19 eller af en hvilken som helst anden årsag) fører til venøs stasis eller blod i blodårene i benene. Denne venøse stasis er en nøglefaktor til at forårsage dyb venetrombose (DVT), et resultat af koagulation.
3. Der er beviser for, at COVID-19 kan producere en "hyperkoagulerbar tilstand." Dette er en tilstand, der er karakteriseret ved en stigning i cirkulerende koagulationsfaktorer - blodproteiner, der, når de aktiveres, udløser dannelse af blodpropper. Høje blodniveauer af koagulationsfaktorer kan føre til overdreven dannelse af blodpropper.

Mange efterforskere har bemærket, at koagulationsproblemerne set med COVID-19 ligner meget en blodproppeforstyrrelse kendt som dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). DIC er en livstruende tilstand karakteriseret ved overdreven blodpropper, overdreven blødning eller begge dele. Det ses hos mennesker med kræft, inflammatoriske sygdomme, infektioner, alvorlige vævsskader, leversygdom og flere andre tilstande. I DIC aktiveres flere af de cirkulerende koagulationsfaktorer unormalt, hvilket fører til overdreven koageldannelse i blodkar i hele kroppen. Nogle gange ender denne udbredte koagulation med at forbruge de cirkulerende koagulationsfaktorer, hvilket i sidste ende fører til unormal blødning.

I det mindste nogle patienter med COVID-19-relaterede koagulationsproblemer er de kliniske ligheder med DIC slående. På dette tidspunkt er det imidlertid ikke klart, om koagulationsforstyrrelser set med COVID-19 faktisk repræsenterer en form for DIC, eller i stedet er en unik lidelse. Ikke desto mindre har erfaring med DIC givet læger, der tager sig af mennesker med COVID-19, en nyttig måde at konceptualisere de koagulationsproblemer, de måtte se, og antydninger til, hvordan man nærmer sig behandlingen.

Syndromer relateret til koagulationsproblemer

For det meste ses koagulationsproblemer forbundet med COVID-19 kun hos mennesker, der er syge nok til at kræve indlæggelse. Når der opstår koagulationsproblemer, kan de producere flere kliniske syndromer, der kan være ret vanskelige at behandle, og som kan have alvorlige konsekvenser. Disse inkluderer:

Dyb venetrombose (DVT)

Dannelsen af ​​blodpropper i venerne (normalt benårene) kan blive et væsentligt problem. Ikke alene kan DVT i sig selv forårsage stort ubehag - ofte hævelse af benet sammen med smerte og misfarvning af huden - men en blodprop kan også bryde af og rejse til lungerne, hvor det giver et endnu mere alvorligt problem, såsom lungeemboli.

Enhver syg person, der er begrænset til en hospitalsseng, har høj risiko for DVT. Men folk indlagt på hospitalet med COVID-19 ser ud til at have særlig høj risiko for denne tilstand. I en undersøgelse viste det sig, at 25% af de patienter, der blev indlagt på intensivafdelingen med COVID-19, havde DVT.

Lungeemboli (PE)

En lungeemboli er en blodprop, der bryder løs og bevæger sig til lungerne, hvor den lægger sig i en lungearterie og forstyrrer normal blodgennemstrømning til lungerne. Det kan føre til alvorlige åndedrætsbesvær, brystsmerter og hæmoptyse (hoste blod), og hvis blodproppen er stor nok, kan det forårsage hjerte-kar-kollaps.

Fordi kritisk syge mennesker med COVID-19 allerede meget sandsynligt har alvorlige lungeproblemer, kan en PE af enhver betydelig størrelse true deres overlevelse.

Forskellige undersøgelser har rapporteret, at så mange som 20% til 40% af patienter, der indlægges på en intensivafdeling med COVID-19, kan have en PE under deres indlæggelse. Dette er en væsentlig højere forekomst af PE end set hos patienter, der ikke er COVID-19, og som er ligeledes syge med ARDS.

Mikrovaskulær koagulation

Udbredt mikrovaskulær trombose henviser til koagulation i små blodkar. Det betragtes som en årsag (og måske en fremherskende årsag) til den alvorlige lungesygdom, der ses hos kritisk syge patienter med COVID-19 og kan føre til multiorgansvigt.

Mikrovaskulær koagulation i lungerne kan give symptomer, der adskiller sig fra mere "typiske" former for ARDS. For eksempel har læger bemærket, at mennesker med COVID-19 sammenlignet med mennesker med typisk ARDS kan have subjektivt mindre åndenød med meget reduceret iltniveauer i blodet og muligvis kræve lavere ventilatortryk for at fylde deres lunger. Disse forskelle kan potentielt forklares ved mikrovaskulær koagulation i lungerne.

Stor arterie okklusion

Der er relativt få rapporter tilgængelige, der beskriver den pludselige okklusion eller blokering af store arterier forbundet med COVID-19. Indtil slutningen af ​​april 2020 var denne tilstand ikke et reelt klinisk problem.

Imidlertid blev den 28. april denNew England Journal of Medicineoffentliggjorde en rapport, der beskriver fem patienter med svær COVID-19-relateret åndedrætsbesvær, der fik store slagtilfælde på grund af pludselig okklusion af store hjernearterier. Alle var under 50 år og tidligere raske.

Omkring samme tid udviklede Broadway-skuespilleren Nick Cordero (41) vaskulær okklusion af et ben og efterfølgende krævede amputation.

Disse foruroligende rapporter har advaret læger om muligheden for, at blodpropper forbundet med COVID-19 kan forårsage pludselig - og katastrofal - okklusion af store arterier, selv hos unge, tidligere raske mennesker. I øjeblikket synes denne potentielt katastrofale koagulationshændelse at være et sjældent eller i det mindste usædvanligt problem.

Hudlæsioner

Som mange virusinfektioner har COVID-19 været forbundet med flere hududslæt. I tilfælde af COVID-19 kan mindst tre typer hudlæsioner være relateret til mikrovaskulær okklusion:

• Livedo reticularis: En purpur, weblignende, cirkulær misfarvning af huden. I mange tilfælde er livedo reticularis forårsaget af en blokering af de gennemtrængende arterioler, der forsyner hudvævet med blod.
• Petechiae: Røde eller lilla priklignende hudlæsioner. Den mikroskopiske undersøgelse af petechiae fra patienter med COVID-19 antyder, at de skyldes blokeringer i små blodkar.
• "COVID tæer": En eller flere af en persons tæer bliver hævede og røde, ofte uden megen smerte. Det ligner pernio eller frostnip (en mildere form for frostskader). COVID tæer er oftest hos mennesker, der ikke er særlig syge med COVID-19 og ser ud til at løse sig selv om en uge eller to.

Blødende

Meget få rapporter har fremhævet blødningsproblemer med COVID-19, og de rapporterede blødningsproblemer (hovedsageligt intrakraniel blødning) har generelt været forbundet med antikoagulationsbehandling. Så om blødningsepisoderne set med COVID-19 er mere sandsynligt relateret til sygdommen eller til behandlingen, kan endnu ikke bestemmes.

Diagnose

Fordi blodpropper er så hyppige hos personer, der er indlagt med COVID-19, anbefales screening af blodprøver som dem, der er anført nedenfor, til alle patienter, når de først indlægges på hospitalet og gentages normalt dagligt. Ingen sådanne test anbefales på nuværende tidspunkt for mennesker med COVID-19, der ikke er syge nok til at blive indlagt, da risikoen for koagulationsproblemer synes at være ekstremt lav hos disse mennesker.

Test inkluderer:

• En komplet blodtælling (inklusive blodplader)
• Fibrinogen blodniveauer (fibrinogen er et koagulationsprotein)
• PT og PTT test (test, der måler, hvor lang tid det tager blod at størkne)
• En D-dimer-test (en test, der vurderer, om der dannes blodpropper aktivt i det vaskulære system).

Mennesker indlagt med COVID-19 har ofte lave eller forhøjede blodpladenniveauer, let forlænget PT eller PTT, forhøjede fibrinogenniveauer og forhøjede D-dimer-niveauer. Hvis der bemærkes nogen af ​​disse abnormiteter, kan der være en koagulationsforstyrrelse.

Hvis din læge har mistanke om DVT, udfører de normalt kompressions ultralyd for at bekræfte diagnosen. Hvis de har mistanke om PE, udfører de om muligt en CT-scanning med lungeangiografi. Et arteriogram er generelt nødvendigt for at bekræfte stor arterie okklusion.

Mikrovaskulær koagulation mistænkes ofte af kliniske grunde, men der er ingen specifik test let tilgængelig til diagnose. Selvom vævsbiopsi kan hjælpe med at dokumentere denne tilstand, er det ikke muligt at udføre denne invasive test ved mennesker, der er kritisk syge med COVID-19.

Behandling af koagulationsproblemer med COVID-19

Der er ingen behandling for blodkoagulationsproblemer, der er specifik for COVID-19, og der findes meget få kliniske beviser for, hvornår og hvordan man anvender antikoagulationsbehandling og antitrombotisk behandling optimalt i denne sygdom. Kontrollerede undersøgelser er i gang for at forsøge at bestemme den mest værdifulde tilgang.

I mellemtiden har det internationale samfund om trombose og hæmostase (ISTH), mens de anerkender vores ufuldstændige viden, udstedt generelle retningslinjer, som læger kan følge:

• Baseret på beviser og den meget høje forekomst af signifikant DVT og PE anbefaler ISTH profylaktiske lægemidler til lav dosis antikoagulation til hver patient indlagt på hospitalet med COVID-19. Høj dosis profylaktisk antikoagulation (eller endda fulddosis antikoagulation) anbefales til kritisk syge patienter indlagt på intensivafdelingen, især hvis deres D-dimer-niveauer er meget forhøjede.
• Fuld dosis antikoagulation anbefales til patienter med bevist eller formodet DVT eller PE.
• De mere kraftfulde (og farlige) "blodproppebrydende" trombolytiske lægemidler er forbeholdt patienter, der har en massiv PE, en DVT, der truer et lem, et slagtilfælde, et akut hjerteanfald eller en stor arterie okklusion, der truer et vital lem eller organ.

De fleste læger vil fortsætte med antikoagulationsbehandling i en måned eller to, efter at en person med COVID-19 er udskrevet fra hospitalet.

Et ord fra Verywell

Alle indlagte patienter med COVID-19 bør overvåges nøje for tegn på koagulationsforstyrrelser, og de fleste skal have profylaktisk antikoagulation. Akutte kliniske syndromer forårsaget af blodpropper bør behandles aggressivt.

Heldigvis bliver det store flertal af mennesker med COVID-19 kun mildt eller moderat syg, og blodpropper synes at være meget sjældne hos disse personer.