Hvordan Out-of-Pocket Maximum fungerer

Sygesikringsforsikringen uden for lommen er det største beløb, du skal betale til udgifterne til din sundhedspleje hvert år, forudsat at du modtager pleje, der er dækket af din forsikringsplan og bruger hospitaler og læger i netværket.

Når du har betalt nok i fradragsberettigede, co-pays og coinsurance til at nå dit maksimale lomme, betaler dit sundhedsforsikringsselskab for hele resten af ​​dit in-network, medicinsk nødvendige sundhedspleje i resten af ​​det år (bemærk, at Original Medicare ikke har et maksimalt antal lommer, så oplysningerne i denne artikel gælder ikke for Original Medicare).

Hvordan Out-of-Pocket MaximumSom regelArbejder

Lad os se på et eksempel: Du har en fradragsberettigelse på $ 1.000, en samforsikring på 20% og en grænse uden lomme på $ 5.000 om året.

Du knækker din ankel. Du føres til operation den aften. Dit kirurgiske sted bliver inficeret. Du er indlagt på hospitalet i en uge, har to operationer og får IV-antibiotika derhjemme gennem hjemmets sundhedspleje i yderligere tre uger.

Her er hvordan dine regninger vil samle sigudenet maksimum uden for lommen versusmedet maksimalt ude af lomme på $ 5.000:

• Din akutrumsregning er $ 4.000.
• Uden en grænse uden for lommen betaler du 1.000 $ fradragsberettiget og $ 600 i samforsikring.
• Med en grænse uden for lommen betaler du den samme $ 1.000 fradragsberettigede og $ 600 i samforsikring.
• Din hospitalregning er $ 40.000.
• Uden en grænse uden for lommen betaler du $ 8.000 samforsikring (20%).
• Med en grænse uden for lommen betaler du kun $ 3.400. Du har nået dit maksimale ude af lommen, og du holder op med at betale ($ 5.000 i alt kommer fra din $ 1000 fradragsberettigede, $ 600 mønttrygning for ER-besøget og $ 3.400 møntsikring for hospitalets regning).
• Din hjemmesundhedsregning er $ 3.000.
• Uden en grænse uden for lommen betaler du $ 600 samforsikring.
• Med en grænse uden for lommen betaler du ikke noget. Dit sundhedsforsikringsselskab betaler hele udgifterne til dit hjemmesundhedspleje, fordi du allerede har nået maksimalt ud af lommen.
• De samlede omkostninger ved din brækkede ankel er $ 47.000.
• Uden en grænse uden for lommen betaler du $ 10.200; dit forsikringsselskab betaler $ 36.800.
• Med grænsen uden for lommen betaler du $ 5.000; dit forsikringsselskab betaler $ 42.000.
• Du har brug for flere sundhedsydelser senere på året.
• Uden en grænse uden for lommen betaler du 20% samforsikring.
• Med grænsen uden for lommen betaler du intet, fordi du allerede har nået dit maksimale lomme for året.

Dette eksempel gør det tydeligt, hvor vigtigt et maksimum uden for lommen er. Uden det vil du fortsætte med at betale en procentdel af dine medicinske omkostninger for evigt. Men da stort set alle sundhedsplaner har hætter uden lomme, ender folk med omfattende medicinske behov med at få 100% dækning fra deres sundhedsplaner på et eller andet tidspunkt i løbet af året og behøver ikke starte forfra igen uden for lommeomkostninger indtil det næste år.

Regler uden for lommen varierede betydeligt før 2014

I eksemplet ovenfor sparede din grænse uden for lommen på $ 5.000 dig en masse penge, men det kostede dit sygesikringsselskab lige så meget, som det reddede dig. Inden den overkommelige plejelov implementerede føderale lofter på omkostninger uden for lommen, brugte nogle sundhedsforsikringsselskaber forskellige strategier for at holde deres omkostninger (og præmier) så lave som muligt. Disse justeringer flyttede mere af udgifterne til din sundhedsydelser til dig: du betaler mere, og de betaler mindre. Forsikringsselskaber brugte tre grundlæggende teknikker til at gøre dette,ingen af ​​dem er tilladt længere takket være ACA:

1. Ikke inkluderet fradragsberettiget i out-of-pocket maksimalt. Den første teknik gjorde det sværere for dig at nå grænsen ved ikke at kreditere alle dine medicinsk nødvendige udgifter til maksimalt ud af lommen. Lad os sige, at reglerne for din sundhedsplan ikke krediterede fradragsberettigelsen til dit maksimale ude af lommen. Hvis du havde et fradragsberettiget $ 1.000 og et maksimalt $ 5.000 uden lomme, ville du faktisk skulle betale $ 6000, før dit forsikringsselskab begyndte at tage 100 procent af omkostningerne. En undersøgelse fra 2013 af HealthPocket viste, at 38 procent af privatkøbte sundhedsplaner ikke krediterede fradragsberettigelsen mod maksimum uden for lommen.
2. Fortsætter med at kræve kopier, efter at out-of-pocket-maksimumet blev opfyldt. I den anden teknik betalte forsikringsselskabet ikke 100 procent af dine sundhedsomkostninger, når du nåede din grænse uden for lommen.

• For eksempel kan en sundhedsplan muligvis have krævet, at du fortsætter med at betale en kopi hver gang du møder lægen, selvom du allerede havde nået maksimalt ud af lommen. I dette tilfælde ville det at have nået det maksimale have beskyttet dig mod at betale samforsikring resten af ​​året, men ikke mod at betale kopier.Lær forskellen mellem copays og coinsurance.
• Nogle helbredsplaner udelukkede receptpligtig lægemiddelforsikring fra maksimalt lommen. I dette tilfælde bliver du nødt til at fortsætte med at betale din andel af receptomkostningerne, selv efter at du har nået din grænse uden for lommen. Hvis du havde en samforsikring på 30% for medicin, og du var på et dyrt biologisk lægemiddel, der koster $ 30.000 om året, ville du betale $ 9.000 for det stof, selvom du havde et maksimalt $ 5.000 uden lomme. [Bemærk, at Medicare del D ikke har et maksimum uden for lommen, og det er sandt, uanset om planen er købt alene eller integreret med en Medicare Advantage-plan. Så selvom Medicare Advantage-planer kræves for at dække udgifterne til lommen på højst $ 6.700 (stigende til $ 7.550 i 2021), inkluderer dette ikke omkostningerne ved medicin; ACA ændrede ikke dette.]

1. Flere maksimale lommer inden for samme politik. Den tredje teknik skabte separate maksimale lommer for forskellige dele af din sundhedsforsikringsdækning. Det mest almindelige eksempel havde et maksimum for receptpligtig medicin og et separat maksimum for alt andet.

• Når du har nået grænsen uden for lommen forstofferforsikrede forsikringsselskabet 100% af udgifterne til dine recepter, men du fortsatte med at betale din andel af ikke-lægemiddelomkostninger. Når du har nået maksimalt ud af lommentil al anden dækning, dækkede forsikringsselskabet 100% af dine sundhedsomkostninger uden for lægemidlet, men du fortsatte med at betale din andel af lægemiddelomkostningerne, medmindre du også ville have nået maksimumsbeløbet for medicin.
• Sundhedsforsikringsselskabet dækkede ikke 100 procent af din sundhedspleje, før du var nåetbeggegrænser uden for lommen. Hvis hver grænse var $ 5.000, betalte du $ 10.000, inden sundhedsplanen begyndte at betale 100 procent.

Som nævnt ovenfor er der stadig ingen begrænsning af udgifter til lomme under Original Medicare eller Medicare del D. De fleste Medicare Advantage-planer har integreret del D-dækning, men tilmeldte lægemiddelomkostninger tæller ikke med i planens ude af lomme Dette er forskelligt fra, hvordan grænser uden for lommen fungerer for ikke-Medicare-planer: Da receptpligtige lægemidler er en væsentlig sundhedsmæssig fordel, tælles omkostninger uden for lommen for dem med i planens maksimale lomme om ikke-Medicare-politikker.

Den overkommelige plejelov og maksimale lommer uden for lommen

Ikke kun var disse risikoreducerende teknikker forvirrende for forbrugerne, men de lod også folk føle, at de var blevet behandlet uretfærdigt. Når alt kommer til alt, hvis du havde et maksimalt ude af lommen på $ 5.000, hvorfor skulle du have været nødt til at betale $ 9.000 ud af lommen for et receptpligtigt lægemiddel, der var dækket af din sundhedsplan? Lovgivere reagerede på denne forbrugerfrustration ved at regulere sygesikringsgrænserne uden for lommen.

The Affordable Care Act gør maksimumsbeløb uden for lommen mindre komplicerede. Det lægger en grænse for, hvor meget det maksimale ude af lommen kan være hvert år (grænsen indekseres hvert år i den årlige meddelelse om fordele og betalingsparametre, udgivet af HHS). Det kræver, at fradragsberettigede, kopier og møntsikkerhed alle krediteres mod grænsen uden for lommen. Dette krav eliminerer sundhedsforsikringsselskabers risikoreducerende teknik nummer et.

ACA kræver, at sundhedsplaner betaler 100% af omkostningerne til dækkede væsentlige sundhedsmæssige fordele fra udbydere i netværket resten af ​​året, når grænsen for out-of-pocket er nået (bemærk at selvom ikke-bedstefar-arbejdsgiver-sponsoreretstor gruppeplaner er ikke specifikt påkrævet for at dække væsentlige sundhedsmæssige fordele, de er forpligtet til at dække udgifter til lommen for alle væsentlige sundhedsmæssige fordele, som de dækker, og de fleste store gruppeplaner vælger at dække alle eller de fleste væsentlige sundhedsmæssige fordele). Dette krav eliminerer teknik nummer to.

Og ACA kræver også planer om at have et maksimalt ud af lommen, der gælder for alle væsentlige sundhedsmæssige fordele, så separate maksimale ude af lomme for receptpligtig medicin er ikke tilladt - eliminering af teknik nummer tre (som nævnt ovenfor, dette betyder ikke gælder for receptpligtig lægemiddeldækning under Medicare Advantage-planer).

I 2020 kan ikke-bedstefarlige sundhedsplaner ikke have maksimalt ude af lomme over $ 8.150 for en enkelt person eller $ 16.300 for en familie (og individuelle grænser uden for lommen skal være indlejret i familie sundhedsplaner, så et enkelt familiemedlem kan ikke kræve at betale mere end $ 8.150). Som det altid er tilfældet, kan sundhedsplaner have out-of-pocket grænser langt under disse beløb (og mange gør), men ikke over dem.

I 2021 er de maksimalt tilladte grænser uden for lommen $ 8.550 for en person og $ 17.100 for en familie.

ACA oprettede også et sundhedsforsikringsstøtte, der sænker maksimalt ude af lommen for kvalificerede mennesker med beskedne midler. Denne fordel, der kaldes en omkostningsdelingsreduktion, finansieres ikke længere af den føderale regering, men er stadig tilgængelig for alle berettigede tilmeldte, der køber individuelle / familiens sølvhygiejne planer i børsen.

Tilskuddet og det meste af ACAs forbrugerbeskyttelse begyndte den 1. januar 2014. Nogle store sundhedsplaner i gruppen behøvede imidlertid ikke at overholde reglerne uden for lommen før planår, der begyndte 1. januar 2015 eller senere ( hvis de administrerede lægedækning og receptdækning separat, fik de lov til at have separate grænser uden for lommen i 2014). Og bedstefarede planer behøver ikke at overholde alle ACA's regler, så de kan fortsætte med at bruge deres gamle regler om maksimale lommer. I stater, der stadig tillader dem at eksistere, kan bedstemødrede planer også fortsæt med at bruge deres pre-ACA out-of-pocket maksimum.

Hvordan beskytter jeg mig selv?

Bliv ikke lullet i selvtilfredshed, fordi forbrugerbeskyttelse er på plads. Der er stadig nogle omkostninger, som du er ansvarlig for at betale, når du har mødt maksimumsbeløbet. Disse inkluderer:

• Ting, som din sundhedsplan beslutter, er ikke medicinsk nødvendige.
• Tjenester, for hvilke du ikke korrekt opnåede forhåndsgodkendelse, selvom de betragtes som lægeligt nødvendige og ellers ville være dækket.
• Den saldofakturerede del og omkostningsdeling for sundhedsvæsen uden for netværket (selvom din sundhedsplan dækker pleje uden for netværket, gælder reglerne uden for lommen ikke; forsikringsselskabet kan pålægge en meget større out-of-pocket cap på tjenester, der opnås uden for netværket, eller kan vælge ikke at have nogen out-of-pocket cap overhovedet til disse tjenester).
• Ting, der ikke er dækket af din sundhedsplan, f.eks. Kosmetisk kirurgi.
• Omkostningsdeling for ting, der ikke betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele. Disse ikke-væsentlige fordele er ekstra frynsegoder, som din sundhedsplan ikke behøver at give, men vælger at gøre.
• Dine sundhedsforsikringspræmier.

Hver sundhedsplan indeholder et resumé af fordele og dækning eller en oversigtsplanbeskrivelse, der beskriver, hvad grænsen uden for lommen er, samt hvad der får og ikke får kredit for den. Vær opmærksom på dette, når du sammenligner planer under åben tilmelding, eller når du handler efter en sundhedsforsikring. Du kan også ringe til din sundhedsplan og spørge.

Der er ikke noget uetisk ved, at sundhedsforsikringsselskaber forsøger at begrænse deres risiko, så længe de handler inden for loven og giver en klar forklaring på politikkens vilkår. Byrden er pådufor at sikre, at du fuldt ud forstår reglerne i din sundhedsplan. Du skal forstå, hvor meget du kan være på krogen for hvert år, så du kan budgettere passende og lave beredskabsplaner for et værst tænkeligt scenarie.