I november 2017 blev resultaterne af et unikt klinisk forsøg rapporteret iLancet, kaster straks kardiologiverden i uro. ORBITA-studiet udfordrede tre årtier af kardiologisk dogme med hensyn til effektiviteten af behandling af stabil angina med stents. Stents, konkluderede ORBITA-studiet, tilbød ingen målelig klinisk forbedring i stabil angina sammenlignet med en sham-procedure.
Science Picture Co / Getty ImagesKan det være, at fordelene, som kardiologer har tilskrevet stents, hele denne tid virkelig ikke skyldes mere end en placeboeffekt? Eksperter blev dannet i kamplinjer natten over. En gruppe erklærede, at ORBITA-forsøget skulle afslutte praksis med at stente for stabil angina. Den anden gruppe eksperter insisterede på, at ORBITA-studiet, selvom det var interessant, var alvorligt mangelfuldt og slet ikke skulle ændre klinisk praksis.
Denne indsamlingskrig ser ud som en, der ikke vil blive løst i flere år. Dette er selvfølgelig, hvordan klinisk videnskab udvikler sig. Spørgsmålet for os er: Hvad skal en person, der har at gøre med stabil angina i dag (mens eksperterne stadig skændes) gøre nu?
Hvis vi træder tilbage og tager et objektivt kig på de tilgængelige data, viser det sig ikke at være så svært at komme med en tilgang til behandling af stabil angina, der giver mening, og passer også til beviserne fra de kliniske forsøg (inklusive ORBITA) som det eksisterer i dag.
Stenter til stabil angina
Stenter er trådnetstænger, der udvides i en blokeret arterie under en angioplastikprocedure. I angioplastik oppustes en ballon på stedet for den aterosklerotiske plaque for at lindre blokeringen. Stenten distribueres samtidigt for at holde arterien understøttet åben. Angioplastik plus stentning omtales ofte af læger som perkutan koronar intervention eller PCI.
PCI blev udviklet som en mindre invasiv erstatning for koronar bypass-grafting, en procedure med åben hjerteoperation. Siden PCI blev udviklet, er andelen af patienter med koronararteriesygdom, der behandles med bypassoperationer, faldet betydeligt.
Der er tidspunkter, hvor brug af PCI er kritisk vigtigt. Umiddelbar PCI forbedrer signifikant resultaterne af mennesker, der lider af akut koronarsyndrom (ACS) - en række livstruende problemer forårsaget af en akut blokering af en koronararterie. De tre kliniske syndromer forårsaget af ACS inkluderer ustabil angina, ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) og ikke-ST-segment elevation myokardieinfarkt (NSTEMI). For mange af disse syndromer er hurtig PCI blevet etableret ved flere kliniske forsøg som den valgte behandling.
I mange år var stent også den valgte behandling for de fleste mennesker, der havde stabil angina - angina forårsaget af en mere kronisk, fast, delvis blokering i en kranspulsår. At PCI lindrede angina hos disse mennesker var åbenlyst for alle, og det blev antaget, at de også ville have en reduceret risiko for efterfølgende hjerteanfald.
Derefter, i slutningen af 2000'erne, viste COURAGE-forsøget, at PCI virkelig ikke målbart reducerede risikoen for hjerteanfald eller død hos mennesker med stabil angina, sammenlignet med aggressiv medicinsk behandling. Siden den tid har kliniske retningslinjer opfordret kardiologer til kun at bruge PCI i stabil angina for at lindre symptomer på angina og kun hos mennesker, der ikke kunne behandles effektivt med medicin.
Selv om det er vanskeligt at dokumentere objektivt, ser det ud til, at mange kardiologer (på trods af hvad retningslinjerne siger og til trods for beviser fra kliniske forsøg), er fortsat med at bruge stentning som førstelinjebehandling for stabil angina og ikke som andenlinjeterapi i mennesker, der fejler med stoffer. De gør dette, vil de fortælle os, for intet slår en stent for at slippe af med angina.
Faktisk har næsten alle troet, at stents er den mest effektive måde at lindre angina på, selv dem der opfordrede kardiologer til først at prøve aggressiv medicinsk behandling. Det er blevet virtuel dogme: På trods af alle dens ulemper er stenting en yderst pålidelig og effektiv måde at behandle stabil angina på.
Men nu har ORBITA-retssagen kastet denne dogme i uro.
Hvad ORBITA-undersøgelsen gjorde
ORBITA-efterforskerne testede en forbløffende hypotese. De spurgte: Hvad hvis angina-lindring hos patienter efter en stent ikke skyldes arterieåbningen, men er en placebo-effekt? For at teste denne hypotese sammenlignede de faktisk stentning med en fidusstentningsprocedure.
De indskrev 200 personer med stabil angina og mindst en signifikant blokering i en kranspulsår (mere end 70 procent blokeret). Efter en periode på seks uger med optimering af medicinsk behandling og efter omfattende baseline-test for at måle omfanget af deres angina og deres træningskapacitet blev forsøgspersoner randomiseret til enten at modtage en stent- eller en sham-stent-procedure. I sham-proceduren modtog forsøgspersonerne hele PCI-proceduren, inklusive indsættelse af en ledning over blokeringen, bortset fra at der ikke blev udført nogen angioplastik eller stent. Efter proceduren modtog begge grupper den aggressive blodpladebehandling, der rutinemæssigt blev brugt efter PCI.
Efter seks uger blev alle forsøgspersoner testet igen for at måle omfanget af deres angina og træningskapacitet. Efterforskerne fandt ud af, at mens de, der faktisk modtog stents, syntes at have lidt mere forbedring end dem, der havde sham-proceduren, var forskellen mellem de to grupper ikke tæt på at være statistisk signifikant.
Derfor konkluderede de, at stentning ikke er målbart bedre end en fidusprocedure til behandling af mennesker med stabil angina.
Reaktioner på ORBITA-undersøgelsen
En leder iLancet der ledsagede offentliggørelsen af ORBITA-forsøget, erklærede denne undersøgelse for at være "dyb og vidtrækkende" og opfordrede til, at de formelle behandlingsretningslinjer revideres for at "nedgradere" brugen af PCI hos patienter med stabil angina.
Interventionelle kardiologer (dem, der udfører PCI), gennem deres organisation, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), frigav hurtigt en omfattende kritik af ORBITA. SCAI påpegede blandt andet, at de tilmeldte patienter havde angina med relativt lavt niveau (dvs. mange burde ikke have været kandidater til PCI i første omgang); forsøgets vigtigste slutpunkt (træningstid) er notorisk subjektiv og udsat for stor variation; undersøgelsen er lille og af kort varighed; og det ene virkelig objektive mål for iskæmi udført i forsøget (en foranstaltning kaldet "peak stress wall motion score index") viste signifikant forbedring med PCI. Derfor konkluderer de, at resultaterne af ORBITA, selvom de er interessante, ikke bør bruges til at ændre klinisk praksis.
Så som du kan se, er kamplinjerne trukket, og vi skal forberede os på flere års skyttegravskrig.
Hvad skal vi lave af alt dette?
ORBITA-forsøget sætter faktisk spørgsmålstegn ved, hvor effektiv PCI er til behandling af symptomer på stabil angina. Kardiologer bør ikke antage, som de har gjort, at lindring af selv højgradige blokeringer i en kranspulsår på magisk vis får symptomer til at forsvinde.
Ikke desto mindre rejser de interventionelle kardiologer mange legitime problemer med ORBITA-undersøgelsen. Den, der burde slå os som det største problem, er dette: Patienterne, der var randomiseret i dette forsøg, havde angina af relativt lav grad, og i henhold til de nuværende retningslinjer burde mange af dem aldrig have været kandidater til PCI i første omgang. Med andre ord bør vi ikke forvente, at stentning ville have meget af en effekt hos sådanne patienter. Det faktum, at det ikke havde meget effekt, burde have været forudsigeligt fra starten.
Samtidig bør interventionister ikke trøste sig for meget med deres kritik af retssagen. ORBITA-undersøgelsen viser faktisk, at stentning i en stor kategori af patienter, der i dag rutinemæssigt modtager PCI i den virkelige verden (dvs. mennesker med “signifikante” blokeringer, hvis symptomer er minimale til moderate) målbar god.
Så selvom ORBITA ikke retfærdiggør ændring af nuværende formelle retningslinjer, retfærdiggør det faktisk ændring af udbredt nuværende medicinsk praksis.
Hvis du har stabil angina i dag
Stents har revolutioneret behandlingen af koronararteriesygdom. For mennesker, der har et af de akutte koronarsyndromer, har PCI resulteret i betydelige reduktioner i tidlig død og handicap. Og hos mange mennesker med svær, svækkende stabil angina (en gruppe, der ikke blev testet i ORIBTA-forsøget), har PCI ført til en væsentlig forbedring af symptomerne.
Stenter bør dog undgås, når det er muligt. Ud over den risiko, der er forbundet med selve udførelsen af PCI-proceduren, skaber tilstedeværelsen af en stent et langsigtet styringsproblem for både lægen og patienten, hvis ultimative opløsning stadig er uklar. Er det nemlig nogensinde sikkert at stoppe de stærke blodplademediciner, der er nødvendige efter PCI? (Især flere patienter i ORIBTA-forsøget, der havde fidusproceduren, fik store blødningsepisoder under opfølgningen.) Dommen er ude: Flere undersøgelser har vist, at det er sikkert at stoppe dobbelt anti-blodpladebehandling 12 måneder efter PCI; mens andre undersøgelser og nationale specialiseringssamfundsanbefalinger har antydet, at seks måneders blodpladebehandling kan være nok, især med de nyere midler, der er tilgængelige, såsom Brilinta (ticagrelor).
Hvis du har stabil angina i dag, bør din kardiolog ikke være begejstret for at udføre PCI. Stentning vil ikke helt lindre dit medicinske problem (selvom det med succes behandler din angina); snarere vil stenting bytte et kronisk ledelsesproblem mod et andet.
I stedet for at hoppe lige til PCI, bør kardiologen i de fleste tilfælde tilskynde til en aggressiv, trinvis undersøgelse af anti-anginal medicinsk behandling, og den person med stabil angina bør glæde sig over ideen om at begynde med medicinsk behandling. Begge parter bør være tålmodige, fordi det kan tage flere uger eller endda måneder at opnå optimal medicinsk behandling.
Hvis signifikant angina stadig er et problem, selv efter et aggressivt forsøg med medicinsk terapi, skal det tages alvorligt hensyn til en stent. Læs mere om, hvorvidt du virkelig har brug for en stent.
Et ord fra Verywell
ORBITA-forsøget skaber betydelig uro inden for kardiologiens verden med hensyn til behandling af stabil angina.
Men hvis du har stabil angina, bør resultaterne af dette forsøg virkelig ikke komplicere din behandling meget, så længe du og din læge tager et objektivt kig på beviserne.
Mens ORBITA-forsøget ikke ser ud til at retfærdiggøre en ændring i, hvor stabil angina skal behandles, berettiger det en ændring i, hvordan den ofte er blevet behandlet af faktiske kardiologer.
