Forstå Medicare del D dækningsgab

Donuthullet, eller dækningshullet, har længe været en af ​​de mest kontroversielle dele af Medicare Part D-receptpligtig medicin og er bekymret for mange mennesker, der har tilsluttet sig en del D-lægemiddelplan. Den gode nyhed er, at den overkommelige plejelov har lukket donuthullet fra 2020 efter flere år med langsomt at krympe det. Donuthullet lukkede i 2019 for mærkevarer (et år tidligt takket være Bipartisan Budget Act of 2018) og i 2020 for generiske lægemidler. Men på grund af den måde, Medicare del D-planer er designet på, spiller donut hulkonceptet stadig en vigtig rolle i, hvor meget folk skal betale for deres medicin.

Hvis du er tilmeldt en Medicare del D-plan, betaler du nu maksimalt 25% af udgifterne til dine stoffer, når du har opfyldt din plan fradragsberettigede (hvis du har en). Nogle planer er designet med kopier, der udgør mindre end 25% af medicinomkostningerne, men efter at fradragsberettigelsen er opfyldt, kan del D-planer ikke pålægge omkostningsdeling, der overstiger 25% af medicinen.

Hvordan donuthullet fungerede inden 2020

Før ACA lukkede donuthullet, fik det nogle seniorer til at betale betydeligt højere omkostninger for deres medicin, efter at de havde nået et vist niveau af udgifter til medicin i løbet af året. Disse højere omkostninger ville fortsætte, indtil personen nåede en anden tærskel, hvorefter omkostningerne ville falde igen.

Da del D-planer først blev tilgængelige i 2006, betalte modtagerne 100% af deres lægemiddelomkostninger, mens de var i dette udgiftsvindue (kendt som dækningsgabet eller mere almindeligt som "donut hul"). Med andre ord ville de betale en fradragsberettiget, og derefter ville del D-planen betale et betydeligt beløb af deres lægemiddelomkostninger - men kun indtil deres udgifter blev høje nok til at komme ind i doughnuthullet. På det tidspunkt ville tilmeldte begynde at betale 100% af deres lægemiddelomkostninger og skulle fortsætte med at gøre det, indtil de nåede det såkaldte katastrofale dækningsniveau. Tilmeldtens omkostninger ville falde på det tidspunkt, selvom de aldrig falder til $ 0, da Medicare del D ikke har en øvre grænse for de samlede omkostninger uden lomme.

Afsnit 3301 i loven om overkommelig pleje, som blev vedtaget i 2010, begyndte gradvist at reducere den procentdel af lægemiddelomkostninger, som del D-tilmeldte måtte betale, mens de var i doughnuthullet. I 2020 var den faldet til 25%, hvilket er det samme som hvordan en "standard" del D-plan dækker lægemiddelomkostninger under det første dækningsvindue (efter fradragsberettiget, men inden doughnuthullet starter). Så på en standardplan betaler tilmeldte nu fradragsberettigelsen og betaler derefter 25% af lægemiddelomkostningerne hele vejen til den katastrofale dækningsgrænse uden ændringer under donuthullet.

Men de fleste del D-planer bruger ikke standardplandesignet. I stedet har de en tendens til at bruge copays i den indledende dækningsperiode i stedet for at lade tilmeldte betale 25% af prisen på deres medicin. Disse kopier udgør ofte mindre end 25% af lægemiddelomkostningerne, hvilket betyder, at en persons lægemiddelomkostninger stadig kan stige, når de når udgiftsgrænsen, hvor det oprindelige dækningsniveau slutter, og donuthullet begynder.

Så selvom donuthullet nu er "lukket", skal modtagerne stadig betale en del af deres lægemiddelomkostninger, mens de er i donuthullet, og det kan være en større del, end de betalte i den oprindelige dækningsperiode (dvs. efter fradragsberettiget og før doughnuthullet).

Sådan fungerer doughnuthullet i 2020

Hvert år fastsætter den føderale regering et maksimalt fradragsberettiget for del D-planer og fastsætter dollarbeløbene for tærsklerne, hvor doughnuthullet starter og slutter. Sådan fungerer disse tal i 2020 (bemærk, at alle disse beløb indekseres hvert år, så de har tendens til at stige over tid):

• Fradragsberettiget: Hvis du er tilmeldt en plan for Medicare-receptpligtig medicin, skal du muligvis betale op til de første $ 435 af dine lægemiddelomkostninger afhængigt af din plan.Dette kaldes fradragsberettiget. Nogle planer har ikke en fradragsberettiget eller har en mindre fradragsberettiget, men ingen del D-plan kan have en fradragsberettiget over dette beløb.
• Indledende dækningsniveau: I den indledende dækningsfase (efter at fradragsberettigelsen er opfyldt, forudsat at planen har en fradragsberettiget), betaler du en genindbetaling eller samforsikring, og din del D-lægemiddelplan betaler sin andel for hvert dækket lægemiddel indtil dit samlede beløb (inklusive din egenandel) når $ 4.020.
• Indtastning af doughnuthullet: Når du og din del D-lægemiddelplan har brugt 4.020 $ til overdækkede stoffer, vil du være i donuthullet. Før 2011 ville du have været nødt til at betale de fulde omkostninger ved dine receptpligtige lægemidler på dette tidspunkt. Men nu hvor ACA har lukket donuthullet, betaler du 25% af omkostningerne ved dine stoffer, mens du er i donuthullet. Igen er doughnuthullet "lukket", fordi 25% af omkostningerne er de samme som hvad du ville betale i det oprindelige dækningsniveau med et standard plandesign. Men da de fleste planer ikke har standarddesign, er det meget sandsynligt, at 25% af prisen på dine stoffer (mens du er i donuthullet) vil beløbe sig til mere, end du betalte, før du kom ind i donuthullet.
• Forladelse af donuthullet: Donuthullet fortsætter, indtil dine samlede omkostninger uden lomme når $ 6.350 (en betydelig stigning fra $ 5.100-niveauet, der gjaldt i 2019). Dette årlige out-of-pocket-forbrugsbeløb inkluderer dine årlige fradragsberettigede, sambetalings- og samforsikringsbeløbog det inkluderer også producentens rabat på de lægemidler, du får, mens du er i dækningsgabet.Dette betyder, at selvom du kun betaler 25% af udgifterne til dine medikamenter, mens du er i donuthullet, tælles 95% af udgifterne til dine mærkevaremediciner til at bringe dig til $ 6.350, hvor du kommer ud af donut hul og indtast det katastrofale dækningsniveau. Men for generiske lægemidler tæller kun de 25%, du betaler, for at få dine udgifter til det niveau på $ 6.350, hvor du vil forlade donuthullet, da der ikke er nogen producentrabat på disse lægemidler.
• Katastrofalt dækningsniveau: Når dit lægemiddeludgift når $ 6.350 i 2020, slutter dækningsgabet, og din lægemiddelplan betaler de fleste af udgifterne til dine dækkede lægemidler resten af ​​året. Du vil derefter være ansvarlig for en mindre kopiering ($ 3,60 eller $ 8,95, afhængigt af om stoffet er generisk / foretrukket mærke eller ikke-foretrukket mærke) eller samforsikring (5% af prisen), alt efter hvad der er størst. ( Det er vigtigt at bemærke, at for meget høje lægemidler kan 5% af omkostningerne stadig være et betydeligt beløb hver måned.) Dette niveau, når du kun betaler en meget lille del af dine lægemiddelomkostninger, er kendt som katastrofal dækning. (dette udtryk er specifikt for Medicare del D og er ikke det samme som katastrofal sundhedsforsikring).

Ovenstående udgifter inkluderer kun omkostningerne ved receptpligtig medicin. De inkluderer ikke den månedlige præmie, som du betaler for planen for receptpligtig medicin.

Dækningen kan variere afhængigt af din plan

Det er vigtigt at forstå, at din del D receptpligtig medicinplan kun kan afvige fra standard Medicare-planen, hvis planen giver dig en bedre fordel. For eksempel kan din plan fjerne eller sænke fradragsberettigelsen eller indstille dine omkostninger i det oprindelige dækningsniveau til noget mindre end 25% af de samlede omkostninger ved lægemidlet.

Medicare del D eksempler

For bedre at forstå, hvor meget receptpligtig medicin der kan koste dig på Medicare D, er her nogle eksempler:

Charley Smith
Charley Smith tager tre medikamenter til behandling af hans høje blodtryk og høje kolesterol. Disse medikamenter koster omkring $ 1.200 i 2020. Charley tilmeldt en Medicare receptpligtig lægemiddelplan, der har en lav præmie og tilbyder standard Medicare-lægemiddelfordel, herunder en fradragsberettiget og standarddækning i lægemiddelhullet.

Dette koster hans receptpligtige medicin i den plan, han har valgt:

• Charley betaler en egenandel på $ 435.
• Han betaler derefter 25% (samforsikring) af de resterende $ 765 omkostninger for hans medicin ($ 1200 - $ 435 = $ 765). Hans ekstra omkostninger uden lomme i denne indledende dækningsperiode vil være $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Da Charley ikke nåede den oprindelige dækningsgrænse på $ 4.020, vil han ikke komme ind i doughnuthullet.

Charleys samlede anslåede årlige receptpligtige lægemiddelomkostninger med hans Medicare Part D-plan vil være $ 435 (fradragsberettiget) + $ 191 (hans andel på 25% af hans lægemiddelomkostninger) = $ 626 (plus hans månedlige præmier for Medicare del D-planen) .

Mary Jones
Mary Jones tager tre medikamenter til behandling af sin type 2-diabetes, forhøjet blodtryk og højt kolesteroltal - alle lægemiddelnavn. Disse medikamenter koster omkring $ 5.500 i 2020. Mary sluttede sig til en Medicare-receptpligtig lægemiddelplan, der tilbyder den standard Medicare-lægemiddelfordel, herunder en fradragsberettiget og standarddækning, mens hun er i donuthullet.

Dette koster hendes receptpligtige medicin i den plan, hun har valgt:

• Mary betaler en egenandel på $ 435.
• Derefter betaler hun 25% af udgifterne til hendes medicin for de næste $ 3.585 medicin (det er $ 4.020-loftet minus $ 435 fradragsberettiget), indtil hun når dækningsgabet. Hendes ekstra omkostninger uden lomme i denne indledende dækningsperiode vil være omkring $ 896 (da 25% af $ 3.585 er $ 851,25).
• Da Mary faktisk nåede $ 4.020 i lægemiddeludgifter ($ 435 + $ 3.585 = $ 4.020), vil hun komme ind i doughnuthullet. Før 2011 ville Mary have været ansvarlig for 100 procent af sine omkostninger på dette tidspunkt. Men i 2020 vil hun kun være ansvarlig for 25% af sine lægemiddelomkostninger, mens hun er i doughnuthullet. Hun forbliver i doughnuthullet, indtil hendes samlede medicinomkostninger når $ 6.350. Dette beløb inkluderer hendes fradragsberettigede $ 435, de $ 896, som hun betalte i løbet af det oprindelige dækningsniveau plus 95% af omkostningerne ved hendes mærkevaremedicin, mens hun var i donuthullet (selvom hun kun betaler 25% af prisen). Så hun bliver nødt til at akkumulere 5.019 $ i yderligere lægemiddelomkostninger - mens hun er i donuthullet - for at nå det katastrofale dækningsniveau, men størstedelen af ​​dette vil blive dækket af 70% producentrabat, der gælder for mærkevarer, mens personen er i donuthullet. Fordi de samlede omkostninger ved Marys medicin kun er omkring $ 5.500 i 2020, når hun ikke det katastrofale dækningsniveau. I stedet forbliver hun i donuthullet resten af ​​året og betaler 25% af sine lægemiddelomkostninger. Det vil beløbe sig til ca. $ 370, hvilket er 25% af de resterende omkostninger ved hendes medicin (samlede omkostninger på $ 5.500, minus de $ 4.020 i lægemiddelomkostninger, der akkumuleres før Mary nåede donuthullet).
• Selvom donuthullet er lukket for mærkevaremedicin (hvilket betyder, at tilmeldte kun betaler 25% af omkostningerne, mens de er i donuthullet), er konceptet med donuthullet stadig vigtigt med hensyn tilgå udaf donuthullet og skifte til katastrofal dækning. Hvis Mary skulle ordineres yderligere dyre medikamenter i løbet af året, og hendes lægemiddeludgifter steg drastisk, ville den øverste tærskel for donuthullet give økonomisk beskyttelse og sikre, at hun kun betalte beskedne kopier eller 5% af udgifterne til hendes medicin efter når det katastrofale dækningsniveau. Med andre ord behøver hun ikke fortsætte med at betale 25% af sine medicinomkostninger på ubestemt tid. Men igen er det vigtigt at bemærke, at selv 5% af et meget dyrt stof stadig kan være et betydeligt beløb, som nogle mennesker skal betale, når de er i det katastrofale dækningsniveau.

Marys samlede anslåede årlige receptpligtige lægemiddelomkostninger for året med sin Medicare del D-plan vil være $ 435 (fradragsberettiget) + $ 896 (hendes andel på 25% af hendes lægemiddeldækning før donuthullet) + $ 370 (hvad hun skal betaler mens du er i donuthullet) = $ 1.701 (plus hendes månedlige præmier for Medicare del D-planen).