Er kosmetisk kirurgi dækket af Medicare?

De fleste forsikringsselskaber betaler ikke for kosmetisk kirurgi, og Medicare er ingen undtagelse. Selvfølgelig bliver det mere kompliceret, når en procedure, der betragtes som kosmetisk, udføres af medicinske årsager. Hvor trækker Medicare linjen?

Medicare-dækning for operationer

Medicare klassificerer kirurgiske procedurer som ambulant eller ambulant. Centrene for Medicare & Medicaid Services (CMS) udsender en liste over kun indlæggelsesprocedurer (IPO) hvert år. Disse procedurer er mere kirurgisk komplekse, med højere risiko for komplikationer og kræver tæt postoperativ overvågning. De er dækket af Medicare del A.

Enhver procedure, der ikke er på IPO-listen, er en poliklinisk procedure og faktureres til Medicare del B. En ambulant procedure kan overvejes for et hospitalsindlæggelse, hvis patienten har underliggende medicinske tilstande, der øger deres risiko for komplikationer, har kirurgiske komplikationer, eller har postoperative problemer.

Uanset proceduren vil Medicare ikke dække det, hvis det ikke anses for medicinsk nødvendigt. Det er her, kosmetiske procedurer spiller ind. Du betaler sandsynligvis lommen for en procedure udført af æstetiske årsager. Dog kan Medicare muligvis dække plastikkirurgi i følgende situationer:

• At rekonstruere et bryst efter en mastektomi for kræft
• For at forbedre funktionen af ​​en misdannet kropsdel ​​(fx kløft på læber eller ganer)
• At reparere skader efter et traume eller utilsigtet skade (fx øreflipskirurgi efter en tåre)

Ændringer i fem typer operationer

CMS har givet udtryk for bekymring over, at Medicare i stigende grad betaler for kosmetiske procedurer mere end forventet baseret på et stigende antal Medicare-modtagere (10.000 mennesker forventes at blive berettiget til Medicare hver dag gennem 2030) eller på fremskridt inden for medicinsk behandling .

Det antages, at medicinske udbydere kan kræve procedurer, der er medicinsk nødvendige, når de måske ikke er det. For at reducere Medicare-omkostningerne og bevare Medicare Trust Fund har de specifikt målrettet mod fem kategorier af ambulante procedurer.

Blefaroplastik

Hvad det er: Denne operation fjerner løs hud, muskler og / eller overskydende fedt fra øvre og / eller nedre øjenlåg.

Hvor ofte betaler Medicare for det: Medicare-krav for øvre øjenlågskirurgi steg til 49% fra 2011 til 2012.

Medicinsk nødvendige grunde til proceduren: Selvom blepharoplasty ofte bruges til at forbedre øjnets udseende, kan det også bruges til at behandle smertefulde spasmer rundt om øjet (blepharospasm), til at behandle en nerveparese, for at forbedre synet, når det øverste låg blokerer øjet, til at behandle komplikationer fra en anden medicinsk tilstand (fx skjoldbruskkirtelsygdom) eller til at forberede sig på placering af et proteseøje.

Botulinumtoksininjektioner i ansigt og hals

Hvad det er: Injektion af botulinumtoksin, et derivat af neurotoksinet fra bakterierneClostridium botulinum, bruges til midlertidigt at slappe af og / eller lamme muskler.

Hvor ofte betaler Medicare for det: Medicare-krav for botulinuminjektioner i ansigtet steg med 19,3% fra 2007 til 2017.

Medicinsk nødvendige årsager til proceduren: Selvom botulinuminjektioner ofte bruges til at reducere forekomsten af ​​fine linjer og rynker, kan den også bruges til at behandle muskelspasmer i nakken (cervikal dystoni) eller til at mindske hyppigheden af ​​kronisk migræne, når andre behandlinger mislykkedes.

Pannikulektomi

Hvad det er: Denne operation fjerner abdominal pannus - overskydende hud og fedt, der hænger fra underlivet.

Hvor ofte betaler Medicare for det: Medicare-krav for pannikulektomi steg med 9,2% fra 2007 til 2017.

Medicinsk nødvendige grunde til proceduren: Selvom en pannikulektomi forbedrer underlivets udseende og kontur, kan det være nødvendigt at fjerne vævet for at imødegå tilbagevendende hudinfektioner (cellulitis) og sår over pannus, der ikke er blevet behandlet effektivt med andre behandlinger.

Rhinoplasty

Hvad det er: Rhinoplasty er en rekonstruktiv procedure, der ændrer næsens form og kontur.

Hvor ofte betaler Medicare for det: Medicare-krav om udvidelse af næsepassagerne steg til 34,8% fra 2016 til 2017.

Medicinsk nødvendige grunde til proceduren: Selvom en næseplastik, også kendt som næsejob, ofte bruges til at forbedre næsens udseende, kan den også bruges til at rette op på en medfødt defekt eller traumatisk skade, der forårsager en funktionsnedsættelse eller til behandling en kronisk nasal obstruktion, der ikke kan behandles effektivt med en mindre invasiv procedure (fx septoplasty).

Vene Ablation

Hvad det er: Denne procedure bruger målrettede kemiske, laser- eller radiofrekvensbehandlinger til at lukke forstørrede vener og omdirigere blod til nærliggende sunde vener.

Hvor ofte Medicare betaler for det: Medicare-krav for veneablation steg med 11,1% fra 2007 til 2017.

Medicinsk nødvendige årsager til proceduren: Selvom veneablation ofte bruges til at forbedre udseendet af åreknuder og edderkopvener, kan den også bruges til at behandle vener, der forårsager hudsår, for at mindske hyppigheden af ​​overfladisk tromboflebitis hos en person med tilbagevendende symptomer og for at tackle svær smerte og hævelse, der vedvarer på trods af medicin.

Forudgående godkendelsesproces

CMS har indført en forudgående godkendelsesprotokol for de fem kategorier af ambulante procedurer, der er anført ovenfor. Protokollen begyndte den 1. juli 2020 og kræver, at hospitalet får godkendelse, før proceduren udføres. Dette vil indebære levering af medicinske journaler til Medicare til gennemgang.

Baseret på disse medicinske journaler vil en Medicare Administrative Contractor (MAC) afgøre, om proceduren er medicinsk nødvendig. En MAC er en privat entreprenør, der har til opgave at behandle Medicare-krav i et bestemt område i landet.

Med henvisning til etablerede standarder for pleje og retningslinjer fra specialorganisationer vil hver MAC etablere sin egen definition for, hvad der gør en specifik procedure medicinsk nødvendig. Forudgående godkendelsesanmodninger behandles af MAC'er inden for 10 dage, selvom en anmodning kan fremskyndes i højrisikosituationer.

En procedure, der anses for medicinsk nødvendig af MAC, bekræftes og bør være omfattet af Medicare. Hvis der anmodes om en forudgående tilladelse, men ikke bekræfter, nægter Medicare betaling for proceduren, men hospitalet og eventuelle udbydere kan appellere om dækning, efter at proceduren er udført.

Hvis der ikke kræves en forudgående tilladelse på forhånd, betaler Medicare ikke for det, og det er ikke berettiget til en appel.

Det er vigtigt at være opmærksom på denne forudgående godkendelsesprotokol, fordi den kan koste dig. Hvis hospitalet ikke har fået bekræftelse gennem en forudgående tilladelse til en af ​​disse procedurer, kan du blive bedt om at underskrive en Advance Beneficiary Notice (ABN).

Det ville være en anerkendelse af, at Medicare muligvis ikke dækker proceduren, og at du accepterer at betale ud af lommen for alle tjenester. Før du underskriver det, kendte du dine rettigheder. Spørg, om der er anmodet om en forudgående tilladelse, om den er bekræftet, og om den er berettiget til en Medicare-appel.

Det er ikke kun uretfærdigt at tage en beslutning om en potentielt dyr procedure uden at få fuldstændig oplysning om forventede omkostninger, det er uetisk.

Et ord fra Verywell

Medicare dækker ikke operationer af kosmetiske årsager. Hvis en procedure har en medicinsk indikation, kan de dog betale for den. Hvis du skal have en blepharoplasty, botulinumtoksininjektion i ansigt eller hals, panniculectomy, rhinoplasty eller veneablation, så spørg din læge, hvis der er anmodet om en forudgående tilladelse, før du har proceduren. Dette giver dig besked, hvis Medicare dækker det, og hvor meget du kan forventes at betale i lommen.