Lægemiddeloverholdelse er fortsat en nøglekomponent til vellykket behandling af hiv. I modsætning til kroniske lægemidler, der bruges til behandling af sygdomme som hjertesygdomme eller diabetes - som muligvis kræver så lidt som 70% overholdelse for at nå de ønskede mål - har antiretroviral behandling længe krævet næsten perfekt overholdelse for at opretholde viral undertrykkelse, forhindre sygdomsprogression og undgå udvikling af lægemiddelresistens.
Justin Sullivan / Getty ImagesMed frigivelsen af det antiretrovirale lægemiddel Cabenuva (cabotegravir + rilpivirin), der injiceres en gang om måneden, i 2021, er selve forestillingen om overholdelse blevet vendt mod øret.
Da vi nu har en mere effektiv og robust generation af antiretrovirale lægemidler, har mange stillet spørgsmålstegn ved, om reglerne for overholdelse stadig gælder.
95% overholdelsesmantraet
Retningslinjer for hiv-behandling har traditionelt dikteret, at folk skal opretholde mere end 95% overholdelse for at sikre vedvarende en uopdagelig viral belastning. For et dagligt lægemiddelregime med en pille oversættes det omtrent til 14 ikke-fortløbende, glemte doser i løbet af et år.
Imidlertid er nogle begyndt at hævde, at "95% mantraet" er baseret på data indsamlet i slutningen af 1990'erne, hvor lægemiddelregimer var mere komplekse, og lægemidler havde langt kortere halveringstider.
Mens der er få, der med rette vil forkynde, at 85% eller endda 90% er den "nye" overholdelsesstandard, er der tegn på, at overholdelsestærsklen i dag ikke er så nær som den var for 10 år siden.
Argumenter mod
På den ene side af argumentet er der dem, der mener, at snarere end at sænke tærsklen, bør fokus lægges på at styrke optimal overholdelse.
Der er beviser, der understøtter dette argument, hovedsageligt i form af hiv-plejekontinuum, en folkesundhedsmodel, der sporer antallet af amerikanere med hiv fra diagnose til opnåelse og vedligeholdelse af viral undertrykkelse.
I 2018 viste HIV Care Continuum, at kun omkring 60% af amerikanerne på antiretroviral terapi er i stand til at opnå en uopdagelig viral belastning.
Suboptimal overholdelse har længe været kendt for at spille en central rolle i dette. Selv om overholdelse oprindeligt er god, antyder forskning, at overholdelse traditionelt vil glide en til tre måneder efter påbegyndelse af behandlingen. Sænkning af tærsklen muligvis kun muliggør, at overholdelseshastigheder glider endnu længere.
Argumenter for
På bagsiden har beviset vist, at lægemidler af ny generation, ligesom integrasehæmmere, er langt mere "tilgivende", hvilket betyder, at de er i stand til at opretholde lægemiddelkoncentrationer i blodbanen, selvom doser går glip af.
Proteasehæmmere som Prezista (darunavir) drager også fordel af nyere farmakokinetiske forstærkere ("boostermedicin") som Tybost (cobicistat), der opretholder blodkoncentrationer langt ud over lægemidlets traditionelle halveringstid.
Dette er i modsætning til mange antiretroviraler fra fortiden, hvoraf nogle krævede otte timers dosering for at forhindre, at stoffet glider under terapeutiske niveauer.
Vejer beviset
Generelt synes virkningen af adhærens på viral undertrykkelse at være større med ældre generation af antiretrovirale lægemidler end med nyere generation. Alligevel involverer moderne antiretroviral kombinationsbehandling ofte begge dele, hvilket gør en vurdering af tærsklen så vanskeligere at fastslå.
Proteasehæmmere
Proteasehæmmere (PI'er) er et godt eksempel på dette. På den ene side blev en metaanalyse offentliggjort iAIDS gennemgangantyder, at nyere generation boostede PI'er som Prezista faktisk kun kan kræve 81% overholdelse for at opnå viral undertrykkelse.
På den anden side har ældre boostede PI'er som Kaletra (lopinavir + ritonavir) vist sig at være mindre effektive, når adhærens falder til under 95%.
Faktisk er det kun omkring 53% af de mennesker, der er på Kaletra-baserede terapier, der er i stand til at opnå en uopdagelig viral belastning, når adhærens falder under 95% -tærsklen.
NRTI'er og NNRTI'er
Forskning er mindre klar over virkningen af overholdelse på andre klasser af antiretrovirale lægemidler, herunder nukleosid-revers transkriptasehæmmere (NRTI'er) og ikke-nukleosid-reverse transkriptasehæmmere (NNRTI'er).
Mens nogle undersøgelser har antydet, at ældre NNRTI'er som Sustiva (efavirenz) muligvis kun har brug for 80% til 90% vedhæftning, når de anvendes med en boostet PI, hævder andre, at der stadig er behov for høje niveauer af adhærens for at forhindre for tidlig udvikling af lægemiddelresistens og kryds- modstand.
For ældre NRTI'er og NNRTI'er er potentialet fra krydsresistens signifikant. Dårlig overholdelse af stoffer som Viramune (nevirapin) har været kendt for at udløse den hurtige modstandsdygtighed over for lægemidlet selv, men andre lægemidler i sin klasse, hvilket reducerer ens fremtidige behandlingsmuligheder.
CPCRA FIRST-undersøgelsen understøttede disse fund, rapporteret med en hastighed af lægemiddelresistens blandt brugere af ældre NRTI'er som AZT (zidovudin) stiger sammen med fald i lægemiddeloverholdelse.
Integrase-hæmmere
I modsætning til lægemidler fra tidlig generation som Viramune og AZT ser det ikke ud til, at nyere generations integrasehæmmere har nogenlunde nær de samme bekymringer. Det er af denne grund, at integraseinhibitorer er blandt de foretrukne midler til førstelinjeterapi i USA og i udlandet.
Faktisk ifølge CDC-forskning, der blev offentliggjort i 2019, var 90% af mennesker på et integrasehæmmerbaseret regime i stand til at opnå en uopdagelig viral belastning med kun 73% overholdelse.
Baseret på den nuværende brug af hiv-lægemidler i USA, både gamle og nye, viste CDC-rapporten ingen forskel i graden af viral undertrykkelse blandt mennesker med 80% til 90% overholdelse sammenlignet med dem med over 90% overholdelse.
Et ord fra Verywell
Der er ingen tvivl om, at nyere generation af antiretrovirale lægemidler er lettere at bruge og giver større "tilgivelse", hvis du går glip af den lejlighedsvise dosis. Alligevel ændrer det ikke nødvendigvis reglerne om overholdelse.
I sidste ende er antiretroviral terapi baseret på en kombination af lægemidler, hver med forskellige halveringstider og virkningsmekanismer. Med hensyn til overholdelse kan nogle have mindre marginer for fejl end andre. Fra et praktisk synspunkt ville det være kontraproduktivt at ændre overholdelsesmålposten med hvert behandlingsregime.
I stedet bør fokus lægges på at gøre overholdelse til en del af din daglige rutine, så det bliver en vane som at børste tænder. Hvis overholdelse er et problem, skal du være ærlig og fortælle det til din læge.
Ved at arbejde sammen kan du identificere barrierer for overholdelse, hvad enten det er arbejdsplaner, bivirkninger ved behandling, følelsesmæssige problemer, stigma, stofmisbrug eller simpel glemsomhed. Ved at overvinde disse problemer kan du leve et længere og sundere liv og endda reducere risikoen for at overføre virussen til andre.
