Joshua Roberts / Stringer / Getty Images
Det har været mere end et årti siden loven om overkommelig pleje (ACA, også kendt som Obamacare) blev vedtaget, men spørgsmålet om reformen af sundhedsvæsenet er forblevet omstridt og tæt på toppen af mange amerikaners liste over de vigtigste spørgsmål.
Sundhedsreform er et af de største emner i præsidentkampagnen i 2020. Dette gælder især som følge af COVID-19-pandemien - som har fremhævet mange af manglerne i vores nuværende system - og den verserende retssag, der sigter mod at vælte loven om overkommelig pleje.
Sagen er planlagt til at blive behandlet af højesteret i november 2020. Den ledige stilling, der efterlades af justitsminister Ruth Bader Ginsburgs død, har tilføjet en yderligere følelseshastighed til fremtiden for sundhedsreformen i USA.
Biden Health Care Platform Oversigt
Sundhedsforsikringsdelen af den demokratiske præsidentkandidat Joe Bidens sundhedsreformplatform er fokuseret på at forbedre den overkommelige plejelov, så den kan give bedre amerikanere bedre dækning. Biden har også forslag til løsning af overraskende faktureringsbalance og overkommelige priser på receptpligtig medicin.
Og selvom en offentlig mulighed i det væsentlige var død ved ankomsten, da ACA blev drøftet i 2009, har den offentlige mening om dette emne skiftet betydeligt i løbet af det sidste årti, og en offentlig mulighed er nu en søjle i Bidens reformforslag til sundhedsvæsenet.
Bidens kampagneside bemærker, at han "mener, at enhver amerikaner - uanset køn, race, indkomst, seksuel orientering eller postnummer - skal have adgang til sundhedsydelser til en overkommelig pris og kvalitet."
Med andre ord er sundhedspleje en ret, ikke et privilegium. Så hans forslag fokuserer generelt på måder at udvide adgangen til sundhedsdækning af høj kvalitet og samtidig tage skridt til at gøre denne dækning overkommelig.
Kontrast med Trump
Dette er i modsætning til Trump-administrationens bestræbelser på at udvide adgangen til kortsigtede sundhedsforsikringsplaner, som ikke betragtes som minimumsvigtig dækning. Selvom kortsigtede planer ofte har meget lavere månedlige præmier (og dermed naturligvis er mere overkommelige, selv uden statsstøtte), er den dækning, de giver, meget mindre robust end ACA-kompatible sundhedsplaner.
Kortsigtede planer udelukker generelt alle eksisterende sundhedsmæssige forhold, hvilket betyder, at de virkelig kun er egnede til raske tilmeldte og til at tackle uventede medicinske omkostninger.
De har også en tendens til at have huller i dækningen. Kortvarige planer inkluderer næsten aldrig barselsdækning, de fleste inkluderer ikke receptpligtig medikamentdækning, og mental sundhed / stofmisbrugsdækning er også sjælden.
Så selvom disse planer kan være tilstrækkelige for en sund person, der oplever et kort hul i anden dækning, udvider de dem som en generel sundhedsdækningsstrategi, at mange forbrugere er underforsikrede og uden tilstrækkelig dækning.
Bidens forslag ville øge antallet af amerikanere med omfattende sundhedsforsikringsdækning. Fra og med 2019 besluttede det amerikanske folketællingsbureau, at 92% af amerikanerne havde sygesikring i mindst en del af året. Bidens forslag ville øge det til ca. 97%.
Der kommer selvfølgelig en pris, men Biden-kampagnen bemærker, at de "vil gøre sundhedspleje til en ret ved at slippe af med kapitalgevinstskattehuller for superrige."
Udfordringer i godkendelse
Som det altid er tilfældet med en præsidentkandidats platform, ville mange af forslagene kræve lovgivningsmæssig godkendelse, og andre ville sandsynligvis stå over for udfordringer i retssystemet.
Forbedring og videreudvikling af ACA kan ende med at være næsten umuligt, hvis senatet forbliver under republikansk kontrol, da GOP-lovgivere har været utilbøjelige til at acceptere ethvert forslag gennem årene, der opfordrede til enhver form for forbedring af ACA.
Men der er adskillige ændringer, som en Biden-administration kunne gennemføre uden lovgivningsmæssig handling - ligesom vi har set fra Trump-administrationen, siden den omfattende lovgivning for at ophæve ACA mislykkedes i 2017.
Med det i tankerne, lad os se på de ændringer, som Biden / Harris-kampagnen foreslår, og hvordan de vil påvirke sundhedsdækningen og adgangen til overkommelig sundhedspleje:
En offentlig mulighed
Bidens forslag er mere progressive end ACA, men mindre ambitiøse end nogle demokraters forslag om en overgang til et enkeltbetalersystem. Biden ønsker at opretholde en privat sundhedsforsikring, men indføre en offentlig mulighed, der konkurrerer med private forsikringsselskaber og fungerer som et alternativt planvalg.
Den offentlige mulighed forventes at tilbyde mere overkommelige præmier end lignende privat dækning på grund af en betydelig tilmelding, der gør det muligt for programmet at forhandle lavere betalingssatser med sundhedsudbydere.
Den offentlige valgplan ville være tilgængelig gratis for folk, der har en indkomst under 138% af fattigdomsniveauet, men bor i en af de 14 stater, der har nægtet at gennemføre ACA's udvidelse af Medicaid (bemærk, at to af disse stater - Oklahoma og Missouri — Vil gennemføre Medicaid-udvidelse i midten af 2021 i henhold til de afstemningsinitiativer, som vælgerne vedtog i 2020).
Dette ville eliminere det nuværende dækningsgab i disse stater og ville give gratis sundhedsmæssige fordele til anslået 4,9 millioner mennesker (nogle er i øjeblikket i dækningsgabet; andre er indskrevet i subsidierede planer i børsen, men med meget højere omkostninger uden lomme end de ville have under den offentlige mulighed - eller under Medicaid, hvis deres stater skulle acceptere ACA's udvidelse af programmet).
Flere væsentlige premiumtilskud
For de fleste mennesker, der køber deres egen sundhedsforsikring, gør ACAs præmiesubsidier (præmie skattefradrag) dækningen meget mere overkommelig, end den ellers ville være. Fra og med 2020 er der 9,2 millioner mennesker, der modtager præmiesubsidier, svarende til 86% af de mennesker, der er tilmeldt gennem sundhedsforsikringsudvekslingen landsdækkende.
Men der har længe været kritik af, at subsidierne skal være mere robuste og mere tilgængelige, og Biden har foreslået nogle væsentlige ændringer for at løse disse problemer.
Fjernelse af indkomstloft ved kvalificering af præmiesubsidier
I henhold til ACA's regler er præmiesubsidier kun tilgængelige for husstande med en ACA-specifik modificeret justeret bruttoindkomst, der ikke overstiger 400% af fattigdomsniveauet.
For en familie på fire, der køber dækning i 2021 på det kontinentale USA, beløber det sig til $ 104.800 i årlig indkomst (fattigdomsniveauet er højere i Alaska og Hawaii). Det er mange penge i nogle dele af landet, men ikke i andre.
Og selv i områder, hvor de samlede leveomkostninger er moderate, kan sundhedsforsikringspræmier være særligt høje og kan udgøre en betydelig procentdel af husstandens indkomst, hvis de er lige over tilskudsberettigede.
Wyoming er et eksempel på dette med en gennemsnitlig præ-subsidie sundhedsforsikringspræmie på $ 957 / måned i 2020. Dette gælder også for ældre tilmeldte, da ACA tillader præmier for en 64-årig at være tre gange så høje som præmier for en 21-årig.
Så Bidens plan er at eliminere indkomstgrænsen for støtteberettigelse til præmie. I stedet for en tilskudsklippe på 400% af fattigdomsniveauet ville husholdningerne være berettigede til et præmiesubsidie, hvis deres præmier ville udgøre mere end 8,5% af deres indkomst.
Præmiesubsidier ville ikke være tilgængelige for folk, der tjener syvcifrede indkomster, fordi sundhedsforsikringspræmier simpelthen ikke spiser mere end 8,5% af deres indkomst.
Men mange husstande med indkomst, der er lidt over 400% af fattigdomsniveauet, går fra at skulle betale fuld pris for deres dækning (hvilket kan udgøre mere end en fjerdedel af deres indkomst, afhængigt af hvor de bor, og hvor gamle de er ) til at modtage et præmiesubsidie, der ville gøre deres dækning overkommelig.
Reduktion af den procentdel af indkomst, der er betalt for forsikring
8,5% af indkomstgrænsen ville også være en ændring. Dette blev sat til 9,5% under ACA og indekseres hvert år. Det er i øjeblikket 9,78% i 2020 og vil stige til 9,83% i 2021 (disse er for folk med indkomst i den højere ende af tilskudsberettigelsesskala; tilmeldte med lavere indkomst betaler en mindre procentdel af deres indkomst for deres sundhedsforsikring, og dette vil fortsat være tilfældet under Bidens plan).
Så i stedet for at sikre, at folk ikke behøver at betale mere end 9,5% (indekseret) af deres indkomst for sygesikringspræmier, ville Biden-planen sikre, at folk ikke behøver at betale mere end 8,5% af deres indkomst til sundhedsforsikring præmier. Dette ville resultere i, at flere mennesker kvalificerer sig til præmiesubsidier og større subsidier over hele linjen.
En benchmarkplan for guld (i stedet for sølv)
En anden meget vigtig del af forslaget ville være et skift til en guldbenchmarkplan i stedet for en sølvbenchmarkplan (guldplaner giver mere robuste fordele).
Benchmark-planen er i øjeblikket defineret som den næst-laveste sølvplan i hvert område, og præmiesubsidiebeløb for alle i dette område er baseret på omkostningerne ved denne benchmarkplan.
Tilskuddene er designet til at holde omkostningerne ved denne plan på et overkommeligt niveau (baseret på procentdel af indkomst beskrevet ovenfor), selvom de kan anvendes på omkostningerne ved en plan på metalniveau.
Fordi guldplaner har tendens til at være dyrere end sølvplaner, vil Bidens forslag om at skifte til en guldbenchmarkplan resultere i større præmiesubsidier (dog ikke så dramatisk som det ville have været uden regelændringen, der har resulteret i meget højere sølvplanpræmier i de senere år) og bedre adgang til mere robust sundhedsdækning.
Medicare på 60
Biden annoncerede et forslag tidligere på året om at sænke Medicare-berettigelsesalderen fra 65 til 60, med tilmelding valgfri for personer, der er 60-64 år (de kunne i stedet tilmelde sig en privat plan, den offentlige mulighed eller en arbejdsgivers plan). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Medicare er ikke gratis - der er præmier for del B, del D, Medigap og de fleste Medicare Advantage-planer. Men Medicare del A (hospitalsforsikring) er præmiefri for de fleste tilmeldte, når de fylder 65 år, og det ville være tilfældet fra 60 - for folk, der vælger Medicare på det tidspunkt - hvis Biden er i stand til at gennemføre denne del af hans forslag til reform af sundhedsvæsenet.
Ikke-diskrimination i sundhedsvæsenet
Biden ville vende Trump-administrationens regel, der tillader forskelsbehandling i sundhedsvæsenet på grund af kønsidentitet, seksuel orientering og stereotype køn. Reglen, som blev afsluttet i 2020, vender også tilbage til en binær definition af køn som værende enten mand eller kvinde.
Trump-administrationens styre eliminerede mange af bestemmelserne om ikke-diskrimination, som Obama-administrationen havde afsluttet i 2016 for at gennemføre afsnit 1557 i ACA. Under en Biden-administration ville reglerne blive revideret igen og ville ende meget tættere på den brede ikke-diskrimineringsbeskyttelse, der blev implementeret i 2016.
Et forbud mod fakturering af overraskelsesbalance
Når medicinske udbydere er en del af en patients sundhedsforsikringsnetværk, skal de acceptere at acceptere forsikringsselskabets betaling (plus patientens omkostningsdeling) som fuld betaling og afskrive eventuelle gebyrer over dette beløb. Men udbydere uden for netværket har ikke denne forpligtelse og kan fakturere patienten for det overskydende beløb.
Dette kaldes balance fakturering, og det betragtes som "overraskende" balance fakturering i situationer, hvor personen ikke havde et valg eller ikke var klar over, at udbyderen var uden for netværket (i modsætning til aktivt at vælge at se en af netværksudbyderen på trods af omkostningerne).
Fakturering af overraskelsesbalance sker i nødsituationer og i situationer, hvor en person går til et medicinsk anlæg i netværket, men ikke er klar over, at nogle af udbyderne muligvis ikke er i netværket - inklusive udbydere, som patienten måske ikke engang er klar over, er en del af deres plejeteam, såsom assisterende kirurger og leverandører af holdbart medicinsk udstyr.
Fakturering af overraskelsesbalance betragtes næsten universelt som uretfærdigt over for patienter. Begge politiske partier er enige om, at patienter ikke skal holde sig til regningen under disse omstændigheder, selv om der er uenighed om, hvordan løsningen skal udformes (dvs. hvis udbyderen skal sænke deres satser, eller hvis forsikringsselskabet skal betale mere).
Mere end halvdelen af staterne har vedtaget love for at beskytte patienter mod fakturering af overraskende balance. Men statslovene gælder ikke for selvforsikrede sundhedsplaner, der dækker flertallet af mennesker, der har arbejdsgiver sponsoreret sundhedsforsikring (selvforsikret) planer reguleres i stedet af den føderale regering).
Byens platform opfordrer til at forbyde "sundhedsudbydere at opkræve patienter uden for netværkssatser, når patienten ikke har kontrol over, hvilken udbyder patienten ser." Federal lovgivning er blevet overvejet i de seneste år for at imødegå overraskende balancefakturering. , men ingen af regningerne er vedtaget.
Reducer omkostningerne ved receptpligtig medicin
Bidens sundhedsplatform inkluderer omfattende reformer for at imødegå de spirende omkostninger ved receptpligtig medicin. Receptpligtige lægemiddelomkostninger er en væsentlig faktor i sundhedsforsikringspræmier, så de høje omkostninger ved medicin i USA bæres af dem, der betaler for deres egne lægemidler, såvel som dem, der køber sundhedsdækning, herunder Medicare og kommercielle sundhedsplaner.
Tillade, at Medicare forhandler lægemiddelpriser
I henhold til gældende lov er Medicare ikke tilladt at forhandle priser med medicinalindustrien. Denne bestemmelse var en del af loven fra 2003, der skabte Medicare del D, og den holder receptpligtige priser for Medicare-modtagere højere, end de ellers ville være.
Begrænsning af prisen på nye speciallægemidler
Når et nyt lægemiddel lanceres uden konkurrence, kræver Bidens plan, at et uafhængigt vurderingsudvalg skal bestemme værdien og en rimelig prisfastsættelse, som vil blive brugt af Medicare og den offentlige mulighed, og af private forsikringsselskaber, hvis de vælger at gøre det.
I det nuværende miljø er der ikke sådan prisovervågning, hvilket betyder, at lægemiddelvirksomheder kan lancere lægemidler til priser, der er uberettiget høje, idet de ved, at patienter og forsikringsselskaber ikke har andet valg end at overholde priserne, da der ikke er nogen konkurrence.
Begrænsning af lægemiddelprisforhøjelser
Byens plan kræver begrænsninger for, hvor meget medicinalfirmaer vil være i stand til at hæve deres priser fra et år til det næste med grænser baseret på den generelle inflation for forsikringsselskaber, der deltager i Medicare og den offentlige mulighed. Forslaget gælder for alle "brand, bioteknologi og generiske lægemidler til voldeligt prissat."
En nylig analyse af 460 lægemidler viste, at deres priser steg med mere end det dobbelte af inflationen i 2020. Bidens forslag er et forsøg på at begrænse disse år-til-år stigninger i receptpligtige lægemiddelpriser, der gør mægling i stigende grad uden for rækkevidde for forbrugerne.
Tillad amerikanere at købe udenlandske stoffer
Så længe Department of Health and Human Services er enig i, at de importerede stoffer er sikre, kræver Bidens forslag, at amerikanerne skal kunne købe deres medicin uden for USA.
Under de fleste omstændigheder er det i øjeblikket ulovligt for amerikanere at få deres receptpligtige lægemidler fra andre lande, men Bidens forslag opfordrer til, at disse regler skal lempes eller elimineres.
Afslutning af skattefradrag for lægemiddelreklame
Omkostninger til farmaceutisk reklame er i øjeblikket fradragsberettiget, hvilket tilskynder medicinalfirmaer til at bruge et uforholdsmæssigt stort beløb på reklame.
American Medical Association har opfordret til et forbud mod lægemiddelreklamer direkte mod forbrugerne og bemærker, at det "driver efterspørgslen efter dyre behandlinger på trods af den kliniske effektivitet af billigere alternativer."
Det er bemærkelsesværdigt, at USA også er et af kun to lande i verden, der tillader direkte-til-forbruger farmaceutisk reklame, og det er en industri på flere milliarder dollars i USA. Ikke overraskende er Association of National Advertisingers uenig med AMA, og mener, at lægemiddelreklamer direkte mod forbruger bør fortsætte.
Fremskynde tilgængeligheden af generiske lægemidler
Der er meget anvendte strategier, der gør det muligt for medicinalindustrien at forsinke introduktionen af generiske lægemidler på markedet, selv efter at patenter er udløbet.
FDA har beskrevet lægemiddelindustriens taktik - herunder tilbageholdelse af prøver af deres lægemidler fra producenter af generiske lægemidler - som "shenanigans" og lovgivning, der skal sikre, at lægemiddelvirksomheder leverer prøver til generiske producenter, har bred topartsstøtte i Kongressen.
Generelle forbedringer i sundhedsadgangen
Byens platform indeholder også en lang række forslag til udvidelse af adgangen til sundhedspleje.
Dette inkluderer en fordobling af føderal finansiering til sundhedscentre i samfundet, der betjener befolkninger, der ellers ville have begrænset adgang til overkommelig sundhedspleje.
Det inkluderer også bedre adgang til reproduktiv sundhedspleje ved at fjerne Hyde-ændringen, kodificere Roe v. Wade og genoprette føderal finansiering til planlagt forældre. [Trump-administrationen udstedte en regel i 2019, der forbyder finansiering af titel X til en organisation, der udfører aborter eller henviser patienter til aborter, hvilket resulterer i, at planlagt forældre forlader titel X-programmet.]
Byens plan opfordrer også til at reducere Amerikas mødredødelighed, som i øjeblikket er værre end alle andre lignende velhavende lande. Planen opfordrer til en landsdækkende tilgang, der afspejler det, Californien har gjort, og skåret sin mødredødelighed i halve siden 2006 ved at "forbinde offentligheden sundhedsovervågning til aktioner, mobilisering af en bred vifte af offentlige og private partnere, udvikling af et hurtigcyklus Maternal Data Center til støtte og opretholdelse af kvalitetsforbedringsinitiativer og implementering af en række datadrevne kvalitetsforbedringsprojekter i stor skala. "
Et ord fra Verywell
Bidens sundhedsplatform fungerer som en køreplan for, hvor han gerne vil tage landet med hensyn til reform af sundhedsvæsenet, men fuld implementering vil kræve et villigt kongres- og domstolssystem. Så det er mere sandsynligt, at vi vil se nogle af disse forslag bringes i anvendelse, mens andre måske bliver holdt op i lovgivningen eller retssystemet.
Generelt kan Biden-planen betragtes som ACA 2.0: Bygger på, hvad der fungerer i ACA, og ændrer eksisterende love og regler for at udvide adgangen til overkommelig sundhedsdækning og sundhedspleje til flere mennesker.
Mange af bestemmelserne i Bidens forslag afspejles også i Det Demokratiske Partis 2020 Health Care Platform, hvilket indikerer, at demokrater sandsynligvis vil stå bag Biden i hans bestræbelser på at reformere det amerikanske sundhedssystem.
Partiplatformen opfordrer til en stærk offentlig mulighed, der aggressivt adresserer omkostningerne ved receptpligtig medicin, eliminerer indkomstloftet på præmiesubsidier og reducerer, til 8,5%, den husstandsindkomst, som folk skal betale for selvkøbt sundhedsforsikring.
Det opfordrer også til at forbedre adgangen til mental sundhedspleje, reproduktiv sundhedspleje og mødres sundhedspleje blandt mange andre potentielle forbedringer, der vil udvide adgangen til overkommelig og omfattende sundhedspleje i USA
-for-easing-ibs-symptoms.jpg)
