The Affordable Care Act eller Obamacare

Undertegnet i lov af præsident Barack Obama i 2010, er Patient Protection and Affordable Care Act - generelt kendt som Affordable Care Act eller ACA - ansvarlig for de mest gennemgribende reformer af USAs sundhedssystem siden 1965-passage af Medicare og Medicaid. .

Baggrund

Heftigt anfægtet langs partilinjer modsatte republikanerne loven om overkommelig pleje og benyttede udtrykkeligt udtrykket Obamacare til at beskrive loven. Men det skal bemærkes, at selvom ingen republikanere stemte for det endelige lovforslag, var processen med at oprette ACA meget toparts. I 2012 havde præsident Obama omfavnet udtrykket Obamacare, og det bruges nu meget af både tilhængere og modstandere af loven. Men kontroversen om ACA fortsatte efter dets passage med adskillige retlige udfordringer mod loven.

HvadErreformerne?

ACA gennemførte en lang række reformer. Nogle er mere bag kulisserne, herunder betalingsreformer, effektivitet i Medicare-systemet og fokus på værdibaseret pleje. Men mange af reformerne har ændret landskabet inden for sundhedsforsikring i Amerika markant, herunder dækning, adgang og overkommelig pris. Hovedparten af ​​disse forbrugervendte reformer har været gældende for det enkelte marked og til en vis grad for markedet for små grupper. Men der har også været ændringer i markedet for store grupper og for Medicare og Medicaid. Her er et resumé af nogle af de vigtigste ændringer (bemærk, at bedstemor og bedstefarede planer er undtaget fra mange - men ikke alle - ACA's krav):

Garanteret udstedelsesdækning på det enkelte marked
Alle individuelle større medicinske sundhedsplaner købt siden 2014 er garanteret problem. ACA forhindrer forsikringsselskaber i at nægte at dække personer med en allerede eksisterende tilstand eller fra at opkræve højere præmier på grund af en allerede eksisterende tilstand. Dette gælder både på og uden for børserne og repræsenterer en væsentlig ændring fra, hvordan det enkelte marked fungerede før 2014 i næsten alle stater. [Bemærk, at selvom kortvarige sundhedsplaner undertiden kaldes større medicinske planer, er de ikke reguleret af ACA, og de bruger stadig medicinsk forsikring.]

Sundhedsforsikringsudvekslinger
Oprettelse af sundhedsforsikringsudvekslinger eller markedspladser, hvor enkeltpersoner og familier - og i nogle stater, små virksomheder - muligvis køber kvalificerede sundhedsforsikringsplaner, der garanteres. Bemærk, at der kun er en officiel udveksling i hver stat. I de fleste stater er det HealthCare.gov, men DC og 12 stater har fuldt statsdrevne børser og bruger deres egne hjemmesider til tilmelding. Individuelle større medicinske planer kan også købes direkte fra forsikringsselskaberne (med undtagelse af DC, hvor alle planer sælges via børsen), og dækningen er stadig garanteret.

Begrænset tilmeldingsvinduer
Uanset om der købes individuel større medicinsk dækning via børsen eller direkte fra et forsikringsselskab, er den kun tilgængelig under åben tilmelding eller en særlig tilmeldingsperiode (med undtagelse af Nevada, hvor den kan købes året rundt, men med en ventetid før det træder i kraft). Forud for ACA kunne der til enhver tid købes individuel større medicinsk dækning, men ansøgere var underlagt medicinsk tegning i næsten alle stater.

Premium-tilskud
ACA giver købere med lav og mellemindkomst tilskud (præmie skattefradrag) for at gøre køb af sundhedsforsikring mere overkommelig. For at være berettiget til disse præmiesubsidier kan tilmeldte ikke have en indkomst over 400% af fattigdomsniveauet eller $ 103.000 for en familie på fire i 2020. Der er ingen økonomisk bistand tilgængelig over 400% af fattigdomsniveauet (medmindre du er i Californien , hvor et statsprogram supplerer de føderale subsidier), så overkommeligheden af ​​sundhedsforsikring er meget mere subjektiv for folk med indkomst over dette niveau.

Reduktioner i omkostningsdeling
Der er også subsidier til at reducere omkostninger uden lomme for berettigede tilmeldte, der vælger sølvplaner i børsen (indkomst kan ikke overstige 250 procent af fattigdomsniveauet eller $ 64.375 for en familie på fire i 2019). Disse tilskud hjælper med at forbedre adgangen til sundhedspleje ved at reducere det beløb, som tilmeldte skal betale, når de modtager lægehjælp.

Individuelt mandat
For skatteår 2014 til og med 2018 pålagde ACA også en skattebøde for dem, der forblev uforsikrede; sanktionen trådte i kraft i 2014 og steg gradvist op til sit maksimale niveau i 2016. Men selvom der stadig er en lov, der kræver, at de fleste amerikanere skal opretholde et minimum af væsentlig sundhedsforsikringsdækning, blev sanktionen for manglende overholdelse reduceret til $ 0 fra januar 2019 under vilkårene i Act of Tax Cuts and Jobs Act (HR1), der blev vedtaget i slutningen af ​​2017. Folk er ikke længere underlagt sanktioner for at være uforsikrede, medmindre de bor i en af ​​de stater, hvor statsbaserede individuelle mandater (og sanktioner) er blevet implementeret.

Fjernelse af levetids- og årlige grænser
ACA eliminerede årlige og levetidsdollar for, hvor meget et forsikringsselskab betaler for en forsikredes dækkede sundhedspleje (væsentlige sundhedsmæssige fordele) og begrænser maksimalt ud af lommen. Store gruppesundhedsplaner er ikke påkrævet for at dække alle de væsentlige sundhedsmæssige fordele (de fleste gør dog), men for alle væsentlige sundhedsmæssige fordele, som de dækker, kan de ikke pålægge dollargrænser for, hvor meget de betaler for disse tjenester.

Væsentlige sundhedsmæssige fordele
ACA kræver sygeforsikringsplaner på de enkelte og små gruppemarkeder for at dække ti væsentlige sundhedsmæssige fordele. En af de væsentligste sundhedsfordelekategorier er forebyggende behandling, og en bred vifte af forebyggende behandlingstjenester skal dækkes uden omkostningsdeling. Selvom store gruppeplaner ikke er påkrævet for at dække hele listen over væsentlige sundhedsmæssige fordele, er store gruppeplaner, der ikke er bedstefar, forpligtet til at dække forebyggende behandling uden omkostningsdeling.

Krav til aktuarmæssig værdi
På det enkelte og det lille koncernmarked skal alle planer, der er udstedt siden 2014 (med undtagelse af katastrofale planer på det enkelte marked), passe ind i et af fire "metal" -niveauer, der bestemmes ud fra aktuarmæssig værdi.

Arbejdsgivermandat
ACA kræver, at store arbejdsgivere - dem med 50 eller flere fuldtidsansatte - skal tilbyde sundhedsforsikring til en overkommelig pris af minimumsværdi til alle fuldtidsansatte (30+ timer om ugen) eller risikere en straf under arbejdsgiverens fælles ansvar. Arbejdsgivere skal sikre, at dækningen betragtes som overkommelig for medarbejderen, men der er ingen overkommelig test for omkostningerne ved at dække familiemedlemmer under planen. På grund af hvordan dette fungerer, og hvordan subsidietilgængelighed bestemmes i børserne, er nogle mennesker ikke i stand til at opnå overkommelig dækning på grund af det, der kaldes "familiefejlen".

Udvidelse af Medicaid og overgang til MAGI-baseret støtteberettigelse
Medicaid har historisk dækket amerikanere med lav indkomst og lav aktiv, som også var enten gravide, børn, forældre til mindreårige børn, handicappede eller ældre. ACA opfordrede til en udvidelse af Medicaid til at omfatte voksne i alderen 19-64 (inklusive dem, der ikke har børn og ikke er gravide eller handicappede) med en indkomst så høj som 138% af fattigdomsniveauet (133% plus en 5% indkomst tilsidesættelse) ). Loven overgik også nogle Medicaid-populationer til et kvalificeringssystem, der kun betragter indkomst uden at tage aktiver i betragtning. Men en højesterets dom i 2012 gjorde Medicaid-udvidelse valgfri for hver stat, og der er stadig 14 stater (fra og med 2019), der ikke har taget nogen skridt mod at udvide Medicaid. Som et resultat er der 2,5 millioner amerikanere fanget i Medicaids dækningskløft - deres indkomster er for lave til præmiesubsidier, men de er heller ikke berettigede til Medicaid.

Forbedringer af Medicare
ACA har gradvist lukket Medicare Part D-doughnuthullet og tilføjet nye fordele ved Medicare.

Nogle dele af loven om overkommelig pleje er forsinket eller elimineret

Nogle dele af ACA vil aldrig blive implementeret: Som nævnt ovenfor afviste Højesteret en bestemmelse, der ville have trukket føderal Medicaid-finansiering til stater, der ikke tilbød Medicaid til flere mennesker. De fleste stater har alligevel udvidet Medicaid, men nogle modstår fortsat ekspansion og efterlader 2,5 millioner mennesker i 14 stater stort set ingen realistisk adgang til dækning.

Derudover ophævede kongressen den langsigtede pleje af ACA, kendt som CLASS Act, i januar 2013, efter at Department of Health and Human Services har bestemt, at den var umulig.

Adskillige aspekter af ACA blev forsinket, herunder bestemmelse om, at arbejdsgiveren delte ansvaret (det trådte i kraft i 2015 snarere end 2014 og blev ikke fuldt indfaset indtil 2016), Cadillac-skatten (nu indstillet til at træde i kraft i 2022, men sandsynligvis skal ophæves inden da), og opsigelse af ikke-bedstefar, ikke-ACA-kompatible planer, der blev udstedt inden 2014 (disse planer er overgangsbestemte eller "bedstemødrede", og de har lov til at fortsætte med at gælde indtil slutningen af ​​2020, efter skøn fra stater og sundhedsforsikringsselskaber).

Og selvom det individuelle mandat (bestemmelse om individuelt delt ansvar) blev implementeret og fortsat eksisterer, blev skatten opkrævet af IRS for manglende overholdelse elimineret efter udgangen af ​​2018 i henhold til GOP's skattelettelser og joblov. Dette resulterede i højere sundhedsforsikringspræmier i 2019, da forsikringsselskaberne vidste, at de mennesker, der mest sandsynligt ville droppe deres dækning, ville være dem, der var sunde - dvs. de mennesker, der er mest nødvendige for at afbalancere den generelle sundhed i risikopulje.

Løbende juridiske udfordringer

ACA har gennemgået adskillige juridiske udfordringer gennem årene. I 2018 blev der indgivet en retssag (Texas mod Azar), der truede med at vælte hele loven. Retssagen stammede fra det faktum, at en tidligere retssag (den, hvor højesteret i 2012 fastslog, at ACA var forfatningsmæssig, men at stater ikke kunne tvinges til at udvide Medicaid eller miste deres føderale Medicaid-finansiering) fastslog, at håndhævelsesmekanismen for individuelt mandat udgjorde en skat snarere end en sanktion.

Denne skat blev elimineret (med virkning fra januar 2019) af GOP-skatteregningen, der blev vedtaget i slutningen af ​​2017. Kort tid derefter sagsøgte en gruppe på 20 GOP-ledede stater for at omstøde ACA og argumenterede for, at resten af ​​loven kunne være uden skat. ikke længere betragtes som forfatningsmæssige. Juridiske lærde var generelt enige om, at dette var en strækning, men i december 2018 besluttede en føderal dommer, at ACA faktisk skulle væltes.

Under Trump-administrationen nægtede justitsministeriet at forsvare ACA og var enig i dommerens afgørelse - at ACA skulle væltes fuldt ud. Mundtlige argumenter i appellen blev hørt i juli 2019.Senere samme år besluttede en føderal appeldomstol, at loven, der krævede sundhedsforsikring, var forfatningsstridig uden en skattebøde, men stoppede kort for at ugyldiggøre resten af ​​loven og i stedet sende den tilbage til underretten.

Under Biden-administrationen ændrede justitsministeriet sin holdning til ACA og forsvarede ACAs evne til at stå uden mandatet. Højesteret hørte mundtlige argumenter i november 2020 og forventes at træffe afgørelse i juni 2021.