Hvis du er ny inden for sundhedsforsikring, er der syv grundlæggende begreber, du skal forstå for at undgå ubehagelige økonomiske overraskelser. Hvis du ikke forstår disse nøglebegreber, kan du ikke vælge en sundhedsplan klogt eller bruge din sundhedsforsikring effektivt.
FatCamera / Getty Images
Omkostningsdeling
Dit sundhedsforsikringsselskab betaler ikke alle dine dækkede sundhedsudgifter. Du er ansvarlig for at betale en del af dine sundhedsregninger, selv når du har en sygesikring. Dette er kendt som omkostningsdeling, fordi du deler udgifterne til din sundhedspleje med dit sundhedsforsikringsselskab.
For at afklare et punkt af potentiel forvirring betyder "overdækket" ikke nødvendigvis, at sundhedsplanen betaler for tjenesten. Det betyder, at tjenesten betragtes som medicinsk nødvendig og er noget, som din sundhedsplan betaler forhvis du har opfyldt dine omkostningsdelingsforpligtelser, som inkluderer fradragsberettigelser, genindbetalinger og samforsikring.
De tre mest almindelige omkostningsdelingsmekanismer er fradragsberettigede, genbetalinger og samforsikring. Nogle sundhedsplaner bruger alle tre teknikker, mens andre kun kun bruger en eller to. Hvis du ikke forstår dine sundhedsplaners krav til omkostningsdeling, kan du umuligt vide, hvor meget du skal betale for en given sundhedstjeneste.
Bemærk, at hvis du køber en sølvplan i sundhedsforsikringsudvekslingen i din stat, og din indkomst gør dig berettiget til reduktioner i omkostningsdeling, vil dine omkostninger uden lomme være lavere, end de ellers ville være.
Detfradragsberettigeter, hvad du skal betale hvert år, før din sygesikringsdækning begynder fuldt ud og begynder at betale sin andel. For eksempel, hvis du har en fradragsberettiget $ 1.000, skal du betale de første $ 1.000 af dine sundhedsvæsenregninger (for tjenester, der tæller med fradragsberettiget, i modsætning til at være dækket af en copay), før dit sundhedsforsikringsselskab begynder at betale. Når du har betalt $ 1.000 til dine sundhedsudgifter, har du "opfyldt fradragsberettigelsen" det år, og du behøver ikke betale mere fradragsberettiget indtil næste år (bemærk, at hvis du har Original Medicare, er din del A fradragsberettiget pr. ydelsesperiode snarere end pr. år).
Takket være lov til overkommelig pleje skal dit ikke-bedstefarlige sundhedsforsikringsselskab nu betale for visse forebyggende sundhedsydelser uden at kræve, at du først betaler fradragsberettiget. Dette betyder, at din plan betaler for ting som din årlige fysiske eksamen og screening af mammografi, selvom du endnu ikke har opfyldt din fradragsberettigede (bemærk, at ikke al forebyggende pleje er gratis; listen er ret specifik). Men hvis du forstuver din ankel eller får influenza, skal du opfylde din fradragsberettigede (og / eller copays), før dit forsikringsselskab betaler.
Lær mere om selvrisici i "Fradragsberettiget - hvad det er og hvordan det fungerer."
Kopieringer et fast beløb - normalt meget mindre end din fradragsberettigede - som du betaler hver gang du får en bestemt type sundhedstjeneste. For eksempel har du muligvis en tilbagebetaling på $ 40 for at se en læge. Det betyder, at hver gang du møder lægen, betaler du $ 40, uanset om lægens regning er $ 60 eller $ 600. Dit forsikringsselskab betaler resten. Men husk, at det besparelsesdækkede besøg også kan omfatte tjenester, der tæller med fradragsberettiget, hvilket betyder, at du får en separat regning for disse tjenester. For eksempel, hvis din læge trækker blod og sender det til laboratoriet til analyse, kan omkostningerne ved laboratoriearbejdet tælles med i din fradragsberettigede, hvilket betyder at du vil være ansvarlig for nogle eller alle disse omkostninger ud over genbetalingen ( forudsat at du endnu ikke har opfyldt dit fradragsberettigede - og møntsikring, hvis relevant -).
Samforsikringer en procentdel af den regning, du betaler, hver gang du får en bestemt type sundhedstjeneste (det er ikke det samme som en genindbetaling; en genindbetaling er et fast beløb, mens samforsikring er en procentdel af prisen). Coinsurance gælderefter at du har mødt din fradragsberettigede, men før du har mødt dit maksimum uden for lommen. Lad os for eksempel sige, at du har en fradragsberettigelse på $ 1.000, som du allerede har betalt for året, et maksimalt ude af lommen på $ 5.000 og en møntsikring på 30% til hospitalsindlæggelse. Lad os sige, at du har en hospitalsregning, der kommer til $ 10.000, efter at den netværksforhandlede rabat er anvendt. I så fald betaler du $ 3.000, og dit forsikringsselskab betaler $ 7.000.
Maksimum uden for lommen
Men hvad hvis din hospitalregning er $ 100.000 i stedet? Betyder det, at du er på krogen for $ 30.000? Nej, fordi det maksimale ude af lommen vil sparke ind, efter at din andel af mønterforsikringsregningen bliver $ 4.000 (da dit maksimale ude af lommen er $ 5.000 i dette eksempel, og du allerede har betalt din fradragsberettigede, er $ 4.000 resten af din forpligtelse til omkostningsdeling - men i dette eksempel kan dit samforsikringsansvar være lavere end $ 4.000, hvis du også havde betalt genindbetalinger i løbet af året). Når dine samlede udgifter til dækning af dækkede udgifter når den grænse, der er fastsat af din plan - i dette tilfælde $ 5.000 - begynder din plan at betale 100% af omkostningerne ved dækket pleje resten af året.
Så det maksimale uden for lommen er det punkt, hvor du kan stoppe med at tage penge ud af din egen lomme for at betale for fradragsberettigede, kopibetalinger og møntsikring. Når du har betalt nok til fradragsberettigede, copays og møntsikring for at svare til din helbredsplans maksimale lomme, begynder dit sundhedsforsikringsselskab at betale 100% af dine dækkede sundhedsudgifter resten af året. Ligesom fradragsberettigelsen nulstilles de penge, du har betalt til det maksimale antal lommer i begyndelsen af hvert år, eller når du skifter til en ny sundhedsplan.
I henhold til reglerne om overkommelig plejelov kan sundhedsplaner, der ikke er bedstefar, ikke have maksimalt ude af lomme på mere end $ 8.150 pr. Person ($ 16.300 pr. Familie) i 2020. Sundhedsplaner kan have grænser uden for lommen under disse beløb, men ikke over ACA's loft for omkostninger uden for lommen gælder kun for tjenester, der modtages fra udbydere i netværket og betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele.
Udbyderens netværk
De fleste sundhedsplaner har sundhedsudbydere, der har lavet en aftale med sundhedsplanen om at levere tjenester til nedsatte priser. Disse sundhedsudbydere er sammen kendt som sundhedsplanens udbydernetværk. Et udbydernetværk omfatter ikke kun læger, men også hospitaler, laboratorier, fysioterapicentre, røntgen- og billedbehandlingsfaciliteter, hjemmesundhedsfirmaer, hospitaler, virksomheder til medicinsk udstyr, ambulant kirurgi, akutcentre, apoteker og et utal af andre typer af sundhedsudbydere.
Sundhedsudbydere kaldes "in-network", hvis de er en del af din sundhedsplan udbyder netværk, og "out-of-network", hvis de ikke er en del af din plan udbyder netværk.
Din sundhedsplan vil have dig til at bruge udbydere i netværket og giver dig incitamenter til at gøre det. Nogle sundhedsplaner, normalt HMO'er og EPO'er, betaler ikke noget for lægebehandling, du får fra sundhedsudbydere uden for netværket. Du betaler hele regningen selv, hvis du går uden for netværket.
Andre sundhedsplaner, normalt PPO'er og POS-planer, betaler en del af udgifterne til pleje, du får fra udbydere uden for netværket, men mindre end de betaler, hvis du bruger en udbyder i netværket. For eksempel kræver min PPO en kopi på $ 45 for at se en speciallæge i netværket, men 50% samforsikring, hvis jeg i stedet ser en specialist uden for netværket. I stedet for at betale $ 45 for at se en kardiolog i netværket, kunne jeg ende med at betale $ 200 - $ 300 for at se en kardiolog uden for netværket, afhængigt af regningsbeløbet.
Og det er altid vigtigt at forstå, at udbydere uden for netværket ikke er forpligtet til at acceptere noget mindre end det fulde beløb, de opkræver for en given tjeneste. Netudbydere har underskrevet kontrakter med forsikringsselskabet og accepterer at acceptere en forhandlet sats for hver tjeneste. Dette er grunden til, at din forklaring på fordele måske siger, at udbyderen fakturerede $ 200, men $ 50 blev afskrevet, med de resterende $ 150 fordelt mellem patienten og forsikringsselskabet i henhold til sundhedsplanens detaljer. Netudbyderen kan derefter ikke sende dig en regning for de andre $ 50 - afskrivning er en del af deres kontraktlige forpligtelse.
Men udbydere uden for netværket har ikke sådanne kontraktlige forpligtelser. Lad os sige, at du ser en udbyder uden for netværket, der fakturerer $ 300 for en given service, og din forsikringsplan betaler 50% for tjenester uden for netværket. Det betyder dog ikke, at dit forsikringsselskab betaler 50% af $ 300. I stedet betaler de 50% af det sædvanlige og sædvanlige beløb, de har for den service. Lad os sige, at det er $ 200. I så fald betaler dit forsikringsselskab $ 100 (50% af $ 200). Og udbyderen uden for netværket kan afbalancere fakturering for resten af gebyrerne, som beløber sig til $ 200 ud af din lomme.
Forudgående godkendelse
De fleste sundhedsplaner giver dig ikke mulighed for at få de sundhedsydelser, du ønsker, når og hvor du ønsker. Da din helbredsplan mindst udgør en del af regningen (eller tæller den med til din fradragsberettigede), vil den gerne sikre dig, at du rent faktisk har brug for den sundhedspleje, du får, og at du får den på en rimelig økonomisk måde. .
En af de mekanismer, som sundhedsforsikringsselskaber bruger for at opnå dette, er et krav om forhåndsgodkendelse (også kaldet forudgående godkendelse). Hvis din sundhedsplan har en, betyder det, at du skal få sundhedsplanens tilladelse, før du får en bestemt type sundhedstjeneste. Hvis du ikke først får tilladelse, nægter sundhedsplanen at betale, og du sidder fast med regningen.
Selvom sundhedsudbydere normalt vil gå foran med at få tjenester forhåndsgodkendt på dine vegne, er det i sidste endedit ansvarfor at sikre, at alt, hvad der skal forhåndsgodkendes, er godkendt på forhånd. Når alt kommer til alt er det dig, der ender med at betale, hvis dette trin springes over, så pengene bogstaveligt talt stopper med dig.
Krav
Dit sundhedsforsikringsselskab kan ikke betale regninger, det ikke kender til. En sundhedsforsikring er, hvordan sundhedsplaner meddeles om en sundhedsregning. I de fleste sundhedsplaner sender denne udbyder automatisk kravet til dit sundhedsforsikringsselskab, hvis du bruger en udbyder i netværket. Men hvis du bruger en udbyder uden for netværket, er du muligvis den, der er ansvarlig for at indgive kravet.
Selvom du ikke tror, at din sundhedsplan betaler noget for et krav, skal du alligevel indgive det. Hvis du for eksempel ikke tror, at din helbredsplan skal betale, fordi du endnu ikke har opfyldt din fradragsberettigede, skal du indgive kravet, så de penge, du betaler, krediteres din fradragsberettigede. Hvis din sundhedsplan ikke ved, at du har brugt $ 300 på behandling af en forstuvet ankel, kan den ikke kreditere disse $ 300 til din fradragsberettigede.
Derudover, hvis du har en fleksibel udgiftskonto, der godtgør dig for sundhedsudgifter, der ikke er betalt af din sundhedsforsikring, refunderer FSA dig ikke, før du kan vise, at dit sundhedsforsikringsselskab ikke har betalt. Den eneste måde, du kan vise dette på, er at indgive kravet til dit forsikringsselskab.
Præmier
De penge, du betaler for at købe sundhedsforsikring, kaldes sundhedsforsikringspræmien. Du skal betale sygeforsikringspræmier hver måned eller hver lønperiode, hvis din plan opnås via din arbejdsgiver. Hvis du ikke betaler dine sundhedsforsikringspræmier ved udløbet af afdragsperioden, vil din sundhedsforsikring sandsynligvis blive annulleret.
Nogle gange betaler du ikke hele den månedlige præmie selv. Dette er almindeligt, når du får din sygesikring gennem dit job. En del af den månedlige præmie tages ud af hver af dine lønsedler, men din arbejdsgiver betaler også en del af den månedlige præmie. Dette er nyttigt, da du ikke selv lægger på dig hele byrden, men det gør det vanskeligere at forstå de sande omkostninger og værdien af din sundhedsforsikring.
Hvis du køber din sundhedsforsikring på din stats Health Care Act-udveksling, kan du kvalificere dig til et statsstøtte til at hjælpe dig med at betale dine månedlige præmier. Tilskud er baseret på din indkomst og betales direkte til dit sygesikringsselskab for at gøre din andel af den månedlige præmie mere overkommelig. Lær mere om Affordable Care Act-sundhedsforsikringsstøtte i "Kan jeg få hjælp til at betale for sundhedsforsikring?"
Åbn tilmelding og speciel tilmelding
Du kan ikke tilmelde dig en sundhedsforsikring, når du vil; du har kun lov til at tilmelde dig sundhedsforsikring på bestemte tidspunkter. Dette er for at forhindre folk i at forsøge at spare penge ved at vente, indtil de er syge for at købe sundhedsforsikring.
Du kan tilmelde dig sundhedsforsikring i den åbne tilmeldingsperiode.
- De fleste arbejdsgivere har en åben tilmeldingsperiode en gang om året, ofte om efteråret.
- Medicare har en åben tilmeldingsperiode hvert efterår (men kun for Medicare Advantage- og del D-planer; i de fleste stater er der ingen årlig åben tilmeldingsperiode for Medigap-planer).
- Affordable Care Act-sundhedsforsikringsudvekslinger har også en åben tilmeldingsperiode en gang hvert år (i de fleste stater løber den fra 1. november til 15. december, men nogle stater har forlængede tilmeldingsperioder), og det samme tilmeldingsvindue gælder for individuelle markedsplaner købt uden for udvekslingen.
Hvis du ikke tilmelder dig sundhedsforsikring i den åbne tilmeldingsperiode, bliver du nødt til at vente til den næste åbne tilmeldingsperiode, normalt et år senere, til din næste mulighed.
En undtagelse fra denne regel, udløst af visse begivenheder, er en særlig tilmeldingsperiode. En særlig tilmeldingsperiode er en kort tid, hvor du har lov til at tilmelde dig en sygesikring, selvom det ikke er åben tilmelding. Særlige tilmeldingsperioder udløses normalt, når du mister din eksisterende sundhedsforsikring eller har ændret familiestørrelse. For eksempel, hvis du mister (eller afslutter) dit job og dermed din jobbaserede sundhedsforsikring, vil det udløse en særlig tilmeldingsperiode - både på det enkelte marked og for en anden arbejdsgiver-sponsoreret plan, som du er berettiget til - i hvilken du kan tilmelde dig en sundhedsplan, selvom den ikke er åben tilmelding.
Bemærk, at specielle tilmeldingsperioder på det enkelte marked (inklusive planer købt via sundhedsforsikringsudvekslingen i din stat) varer i mindst 60 dage, mens arbejdsgiverstøttede planer kun skal tilbyde 30-dages særlige tilmeldingsperioder.
Lær mere om særlige tilmeldingsperioder, hvordan de fungerer, og hvad der udløser dem i "Hvad er en særlig tilmeldingsperiode?"
