I de fleste præhospitale beredskabssystemer rundt omkring i USA er der to muligheder for direkte behandling af symptomatisk bradykardi til rådighed for paramedicinere, transkutan pacing (TCP) eller intravenøs administration af atropinsulfat. I mange systemer er der en debat om, hvilken behandlingsmodalitet der foretrækkes. Dette er et godt eksempel på den måde, hvorpå evidensbaseret medicin vakler mellem behandlinger under nogle tilstande baseret på bunken af data, der bygger op på den ene side af debatten eller den anden.
Deagreez / Getty ImagesSymptomatisk bradykardi
Bradykardi (langsom puls) defineres typisk som en puls på mindre end 60 slag pr. Minut (BPM).Vi bliver bekymrede, når en patient med bradykardi har symptomer, der kan være forårsaget af den langsomme puls, eller, at patienten har symptomer, der er forårsaget af den samme ting, der forårsager bradykardi. Uanset hvad siges det, at patienten har symptomatisk bradykardi. Symptomer, der ledsager bradykardi og betragtes som signifikante, inkluderer:
- Hypotension (lavt blodtryk)
- Brystsmerter
- Stakåndet
- Svimmelhed
- Synkope
- Forvirring
Nogle mennesker, især udholdenhedsatleter, kan have hvilepuls, der er langsommere end 60 BPM, og mens det teknisk set er bradykardi, kommer det uden symptomer (asymptomatisk).
Ustabil eller stabil symptomatisk bradykardi
Disse symptomer kan opdeles i to kategorier: hæmodynamisk ustabil versus hæmodynamisk stabil. Hæmodynamisk ustabile bradykardier henviser til dem, der fører til tab af perfusion og ledsages af hypotension eller symptomer, der viser mangel på hjerneperfusion (svimmelhed, synkope og forvirring). Normalt er disse symptomer et resultat af bradykardi, så fastsættelse af bradykardi kan løse symptomerne.
Brystsmerter og åndenød kan ledsage enten hæmodynamisk stabil eller ustabil bradykardi. I ustabil bradykardi kan manglen på perfusion være årsagen til brystsmerter eller dyspnø. Ved stabil bradykardi kan andre hjertesygdomme føre til både symptomer og bradykardi. Nogle akutte medicinske servicesystemer betragter bradykardi som stabil, hvis de eneste ledsagende symptomer er smerter i brystet eller åndenød. Andre systemer anser det for ustabilt. Paramediciner skal altid følge deres lokale protokoller.
Atrioventrikulær blok (AVB)
Nogle bradykardier kan være et resultat af dårlig ledning gennem den atrioventrikulære (AV) knude, som overfører impulsen, der fortæller hjertet at trække sig sammen fra atrierne (de to øverste kamre) til ventriklerne (de nederste to kamre). AV-knuden giver en lille pause i ledningen af impulsen for at give tid til blod, der skal presses fra atrierne og fylde ventriklerne fuldstændigt. Efter pausen sendes impulsen ned i bunden af His og videre til Purkinje-fibrene, hvor den får ventriklerne til at trække sig sammen og skubbe blod ind i arterierne (pulsen). Hjerteblokke (et andet udtryk for AVB) kommer i tre grader.
Første grad AVB øger simpelthen den naturlige pause, som AV-noden skal skabe. En første graders AVB har ikke meget, hvis nogen, effekten på hjertefrekvensen. Hastigheden er i dette tilfælde stadig indstillet af sinusknudepunktet i venstre atrium. De fleste første graders blokke betragtes som uskadelige.
Der er to typer andengrads AVB:
- Anden grad Type I (også kendt somWenckebach) er en progressiv afmatning af ledning gennem AV-noden, indtil en impuls ikke kommer igennem fra atrierne til ventriklerne. Når det sker, begynder ledningen hurtigere og sænkes derefter gradvist igen. Hvis de faldne impulser sker ofte nok, kan det reducere BPM til mindre end 60. For eksempel, hvis en patient har type 1 anden grad AVB, og hver tredje hjerterytme ikke sker, men sinusknuden sender 70 impulser pr. Minut, resulterende puls er 46 pr. minut.
- Anden grad Type II er ikke progressiv som Type I, men det resulterer stadig i, at nogle impulser ikke gennemføres gennem AV-noden og et ubesvaret beat. De savnede beats kan ske i et mønster eller på en tilfældig måde. Uanset hvad kan tabet af nok slag pr. Minut medføre, at pulsen er mindre end 60 BPM og vil blive betragtet som bradykardi.
Tredje grad AVB (også kaldet komplet AVB eller komplet hjerteblokering) opstår, når impulser overhovedet ikke synes at komme gennem AV-noden. I dette tilfælde vil atrierne slå til sinusknudens tromme, men ventriklerne gør deres egne ting. Ventriklerne, der ikke har nogen hurtigere pacemaker at følge, vil slå et sted mellem 20-40 BPM, meget langsom nok til at blive betragtet som bradykardi. På trods af at blive kaldt en komplet blok, kan der under tredje grad AVB stadig være ledning gennem AV-noden. Hvis ledning er for langsom, vil ventriklerne ikke vente på at se om noget kommer igennem og vil opføre sig på samme måde som hvis ledning blev helt blokeret. Denne nuance er meget vigtig, når man diskuterer, om at overhovedet skal prøve atropin for komplette hjerteblokke.
Behandling af symptomatisk bradykardi
Stabil bradykardi behandles ved behandling af den underliggende årsag til bradykardi. Hvis det er relateret til en akut myokardieinfarkt (AMI), bør behandling af AMI have en positiv effekt på bradykardi. Hvis det er medicinrelateret, kan det hjælpe at fjerne eller justere medicinen.
Ustabil bradykardi bør behandles direkte. Venstre ubehandlet, hæmodynamisk ustabil bradykardi kan gå ud af kontrol - manglen på perfusion kan yderligere påvirke hjerteblodgennemstrømningen. Nedsat perfusion i hjernen kan føre til slagtilfælde, svimmelhed eller forvirring.
Der er tre måder at behandle ustabil symptomatisk bradykardi på: øge blodtrykket (og dermed perfusion) ved at øge væskevolumen i det kardiovaskulære system, indsnævre perifere blodkar for at skubbe blod mod vitale organer eller øget hjertefrekvens. Den mest succesrige behandling bruger en kombination af alle tre.
En infusion af IV-væske kan hjælpe med at øge blodtrykket og forbedre perfusion. Sympatomimetiske lægemidler, såsom dopamin, kan hjælpe med at shunt blod væk fra periferien og fokusere presset på kernen, især hjernen og hjertet. Sympatomimetiske lægemidler kan også hjælpe med at øge hjerterytmen, hvilket er den mest direkte behandling mulig. I de fleste tilfælde vil signifikante stigninger i hjerterytmen kun komme fra enten administration af atropinsulfat eller terapeutisk stimulering.
Og nu, debatten.
Atropin eller transkutan pacing
American Heart Association anbefaler atropinsulfat som den første behandlingslinje for symptomatisk bradykardi, uanset om det skyldes AVB eller ej. Det er her, nuansen af komplette hjerteblokke kommer ind. Det menes generelt, at mens atropin forbedrer ledningen gennem AV-noden, vil det ikke gøre noget for en ægte komplet hjerteblok.
Lige omkring det tidspunkt, hvor transkutan pacing (evnen til midlertidigt at anvende en elektrisk pacemaker eksternt ved hjælp af klæbende pletter på brystet og / eller ryggen) blev tilgængelig for paramedicinere i marken, begyndte brugen af atropin at blive udfordret. Der er flere årsager. Den mest almindelige årsag er, at atropin øger iltforbruget i hjertemusklen, hvilket kan forværre en AMI. Den næstmest almindelige årsag er, at atropin ikke påvirker komplette hjerteblokke.
Ingen af disse grunde holder dog op til kontrol. Der er ingen offentliggjorte beviser for, at atropin, når det administreres til symptomatisk bradykardi, forværrer hjerteinfarkt. Komplet AVB er også en ekstremt sjælden tilstand, der er relativt let at identificere gennem EKG. Selv hvis en tredje grad AVB er forkert identificeret eller uklar, og atropin administreres, vil der i værste fald ikke være nogen ændring i hjertefrekvensen, og i bedste fald vil der være en vis forbedring.
Modviljen mod atropin forværres af troen på, at transkutan pacing er let at anvende i præhospital, og at det er en godartet behandling med få bivirkninger. I praksis anvendes TCP ofte forkert af paramedicinere, og patienter har ikke altid positive resultater, selv når paramedicineren mener, at pacemakeren “fanger” (hvilket resulterer i ventrikulær sammentrækning og en puls for hver tempoimpuls). Brug af TCP er en høj-skarphed, lavfrekvent færdighed med et betydeligt potentiale for forkert anvendelse.
Bundlinie
I det mnemoniske tunge felt af akutte medicinske tjenester er denne debat ofte formuleret som om Edison (elektricitet) eller medicin (atropin) skal anvendes til behandling af ustabil bradykardi. En lignende diskussion, uden debatdelen, findes i, om man skal bruge Edison eller medicin til ustabil takykardi.
Den bedste ting at huske er at følge American Heart Association og prøve atropin. Bevis tyder på, at det ikke vil skade patienten. Hvis atropin skal arbejde, fungerer det normalt inden for et minut efter administration. Hvis atropin ikke har gjort tricket to doser og to minutter senere, er det tid til at gå videre til TCP.
