Definitionen af ​​medicinsk nødvendighed i sundhedsforsikring

Sundhedsforsikringsplaner dækker kun sundhedsrelaterede serveringer, som de definerer eller bestemmer for at være medicinsk nødvendige. Medicare definerer for eksempelmedicinsk nødvendigtsom: “Tjenester eller forsyninger, der er nødvendige for at diagnosticere eller behandle din medicinske tilstand, og som opfylder accepterede standarder for medicinsk praksis.” Medicinsk nødvendighed henviser til en beslutning fra din sundhedsplan, at din behandling, test eller procedure er nødvendig for din sundhed eller til at behandle et diagnosticeret medicinsk problem.

De fleste sundhedsplaner betaler ikke for sundhedsydelser, som de anser for ikke at være medicinsk nødvendige. Det mest almindelige eksempel er en kosmetisk procedure, såsom injektion af medicin (såsom Botox) for at mindske rynker i ansigtet eller mave-tuck-operation. Men "kosmetiske" procedurer, der udføres til genoprettende formål, er generelt dækket af sundhedsforsikring, såsom brystrekonstruktion efter en mastektomi, plastikkirurgi efter en skade eller reparation af medfødte defekter såsom kløft i ganen. Mange sundhedsforsikringsselskaber dækker heller ikke procedurer, som de vurderer at være eksperimentelle eller ikke har vist sig at fungere.

Kriterier for at bestemme medicinsk nødvendighed

Medicare og private forsikringsselskaber har forskellige kriterier for at afgøre, om en given procedure er medicinsk nødvendig baseret på patientens forhold. Medicare bruger nationale dækningsbestemmelser og private Medicare-planer (dvs. Medicare Advantage) bruger lokale dækningsbestemmelser for at sikre, at kriterierne for medicinsk nødvendighed er opfyldt.

Private forsikringsselskaber, der tilbyder ikke-Medicare-planer, kan indstille deres egne kriterier (som måske eller måske ikke afspejler Medicares kriterier), selvom de er forpligtet til at give dækning, der er i overensstemmelse med statslige og føderale fordringsmandater. For individuelle og mindre gruppesundhedsplaner med ikrafttrædelsesdatoer januar 2014 eller senere inkluderer dette dækning for de væsentlige sundhedsmæssige fordele, der er defineret i Affordable Care Act (men stater bestemmer de nøjagtige standardplaner, der skal opfyldes for at være i overensstemmelse med de væsentlige sundhedsmæssige fordele).

Medicinsk anvendelse af marihuana

Brug af marihuana af medicinske årsager er et fremtrædende tilfælde af 'medicinsk nødvendighed'. Cannabis er en plante med aktive ingredienser, der i vid udstrækning rapporteres af syge at være effektive til smertekontrol under forskellige tilstande, normalt neuropatisk karakter, hvor almindelige smertestillende midler ikke har fungeret godt.

Medicinsk marihuana blev først lovlig i henhold til statens vedtægter med passage af Californiens forslag 215 i 1996. Fra midten af ​​2020 er medicinsk brug af cannabis lovlig i 33 stater og District of Columbia samt Guam, Puerto Rico, og Amerikanske Jomfruøer.

Som et skema I-stof i henhold til lov om kontrolleret stof er marihuana imidlertid ulovligt i henhold til føderal lov. Skema I-stoffer defineres af Drug Enforcement Administration som at have ”ingen i øjeblikket accepteret medicinsk brug og et stort potentiale for misbrug.” Interessant nok er kokain og methamfetamin begge klassificeret som skema II-stoffer, hvilket sætter dem et trinnederstepå Energistyrelsens system til klassificering af "acceptabel medicinsk brug og stoffets misbrug eller afhængighedspotentiale."

Marihuana er heller ikke blevet godkendt af FDA, dels fordi klassificering af skema 1 har gjort det vanskeligt for FDA at gennemføre tilstrækkelige forsøg for at bestemme sikkerhed og effektivitet. I løbet af de sidste fire årtier har der været gentagne forslag om at ændre Skema 1 klassificering for marihuana. Og selvom DEA indtil videre har nægtet at ændre klassificeringen af ​​marihuana, nedgraderede agenturet visseFDA-godkendtCBD-produkter (med THC-indhold under 0,1%) fra skema 1 til skema 5 i 2018.

DEA vedtog også i 2016 at øge antallet af DEA-godkendte faciliteter, der dyrker marihuana til forskningsformål. Der er stadig kun en sådan facilitet (ved University of Mississippi), men DEA bemærkede i 2019, at de "gør fremskridt i programmet for at registrere yderligere marihuanaavlere til føderalt autoriseret forskning og vil samarbejde med andre relevante føderale agenturer for at fremskynde de nødvendige næste trin. "

På nuværende tidspunkt på grund af marihuana's klassificering som et skema I-lægemiddel (med "ingen i øjeblikket accepteret medicinsk anvendelse"), dets ulovlighed i henhold til føderal lovgivning og manglen på FDA-godkendelse dækker sundhedsforsikringsplaner ikke medicinsk marihuana, uanset om statens lovgivning finder det lovligt, og uanset om en læge finder det medicinsk nødvendigt. Men visse FDA godkendtsyntetiskTHC kan medtages i en dækket lægemiddelliste for en sundhedsforsikringsplan.

Forudgående godkendelse, henvisninger og netværksregler: Tjek med din sundhedsplan

Det er vigtigt at huske, at det, du eller din læge definerer som medicinsk nødvendigt, muligvis ikke er i overensstemmelse med din sundhedsplans dækningsregler. Inden du har nogen procedure, især en, der er potentielt dyr, skal du gennemgå din fordelingshåndbog for at sikre, at den er dækket. Hvis du ikke er sikker, skal du ringe til din sundhedsplans kundeservicemedarbejder.

Det er også vigtigt at forstå eventuelle regler, som din sundhedsplan måtte have vedrørende forhåndsgodkendelse. Din plan kræver muligvis, at du og din læge får godkendelse fra sundhedsplanen, før der udføres en ikke-nødprocedure - selvom det anses for medicinsk nødvendigt og er dækket af planen - ellers kan planen afvise kravet.

Og afhængigt af reglerne for din sundhedsplan, skal du muligvis få en henvisning fra din primærlæge og / eller modtage din behandling fra en læge inden for sundhedsplanens netværk. Hvis du ikke følger de regler, din plan har på plads, kan de afvise kravet, selvom behandlingen er medicinsk nødvendig.

Forstå din ret til at klage

Sundhedsplaner har appelprocesser (gjort mere robuste i henhold til loven om overkommelig pleje), der gør det muligt for patienter og deres læger at appellere, når en anmodning om forhåndsgodkendelse afvises, eller et krav afvises. Selvom der ikke er nogen garanti for, at appellen bliver vellykket ACA garanterer din ret til en ekstern gennemgang, hvis din appel ikke lykkes via dit sundhedsforsikringsselskabs interne gennemgangsproces, forudsat at du ikke har en bedstefarret sundhedsplan.