Hvis du er i USA og køber din egen sundhedsplan eller tilmelder dig sundhedsdækning i mindre grupper, skal du forstå metaldækssystemet. I henhold til loven om overkommelig pleje skal alle individuelle og mindre gruppesundhedsplaner med ikrafttrædelsesdatoer 2014 eller senere passe ind i en af fire kategorier: bronze, sølv, guld eller platin (der er en undtagelse for katastrofale planer, der sælges på det enkelte marked) .
Metallaget fortæller dig den aktuarmæssige værdi af sundhedsplanen. Det er en enkel måde at sammenligne værdien af en sundhedsplan til en anden, så du kan fortælle, hvilken plan der giver dig mest penge. Alle sundhedsplaner på det samme metalniveau har nogenlunde samme aktuarmæssige værdi, selvom de kan variere med et par procentpoint.
Hero Images / Getty ImagesHvad betyder aktuarmæssig værdi?
Den aktuarmæssige værdi af en plan fortæller dig, hvor stor en procentdel af sundhedsomkostningerne, som sundhedsforsikringsplanen forventes at betale for dens modtagere. En plan med en aktuarmæssig værdi på 60% forventes at betale ca. 60% af modtagerens sundhedsomkostninger. Planens modtagere betaler de øvrige 40% af deres sundhedsomkostninger i form af fradragsberettigede, samforsikring og genindbetalinger.
Aktuarmæssig værdi beregnes for helbredsplanen som helhed (baseret på en forventet "standardpopulation") ikke for individuelle medlemmer. Så i gennemsnit på tværs af alle abonnenter på en sundhedsplan beskriver den aktuarmæssige værdi procentdelen af sundhedsudgifter, der skal betales af planen. Procentdelen afjeressundhedsudgifter, som planen betaler, varierer afhængigt af, hvordan du bruger din sundhedsforsikring.
Eksempler
Lad os for eksempel sige, at din sundhedsplan har en aktuarmæssig værdi på 80%, hvilket betyder, at den er en guldplan. Hvis du kun bruger din sundhedsforsikring en gang hele året rundt, måske for at besøge en akutklinik for et tilfælde af influenza, kan du endda opleve, at din sundhedsplan overhovedet ikke betaler noget for dine sundhedsudgifter det år. Hvis din helbredsplan tæller akutte plejebesøg til din fradragsberettigede, vil du ende med at betale akutregningen selv, hvor det beløb, du betalte, krediteres din fradragsberettigede (hvis din plan har kopier til akutte plejebesøg, betaler du copay og sundhedsplanen betaler resten, men laboratoriearbejde vil muligvis ende med at blive talt med i din fradragsberettigede i stedet). I dette tilfælde betalte din sundhedsplan bestemt ikke for 80% af dine sundhedsudgifter. Du betalte for 100% af dine egne sundhedsudgifter.
På tværs af hele planmedlemskabet ville individuelle tilfælde som eksemplet ovenfor imidlertid blive afbalanceret med tilfælde, hvor sundhedsplanen betalte langt størstedelen af et medlems samlede regninger. For eksempel betaler en person, der er diagnosticeret med kræft og ender med $ 400.000 i medicinske regninger for året, kun højst $ 8.150 for pleje i netværket i 2020 (det er den øvre grænse for omkostninger uden lomme for alle ikke- bedstefarede, ikke-bedstemødrede planer i 2020). Sundhedsforsikringsplanen betaler resten, som vil udgøre mindst 98% af regningen.
Og nogle medlemmer, der slet ikke bliver syge i løbet af året, vil drage fordel af det faktum, at ACA-kompatible planer betaler 100% af regningen for forebyggende plejeydelser som årlige fysiske undersøgelser og prævention. Disse mennesker betalte ikkehvad som helstmod deres egne sundhedsudgifter det år.
Når udgifterne til alle planens abonnenter er samlet ved årets udgang, vil en plan med en aktuarmæssig værdi på 80% have betalt ca. 80% af sundhedsudgifterne for alle dens modtagere tilsammen.
Aktuarmæssige beregninger inkluderer ikke sundhedsforsikringspræmier eller ting, som sundhedsplanen ikke dækker. For eksempel, hvis din sundhedsforsikring ikke dækker vægttabskirurgi, vil omkostningerne ved vægttabskirurgi ikke være inkluderet, når du kommer med værdien af sundhedsplanen.
Hvordan er metalniveauer relateret til aktuarmæssig værdi?
- Sundhedsplaner i bronze-niveau har en aktuarmæssig værdi på ca. 60%
- Sølvniveaueresundhedsplaner har en aktuarmæssig værdi på ca. 70% (for mennesker, der er berettigede til reduktioner i omkostningsdeling, og som vælger en sølvplan, vil den aktuarmæssige værdi af sølvplanen ende med at være højere end 70%).
- Gold-tier sundhedsplaner har en aktuarmæssig værdi på ca. 80%
- Platin-niveau sundhedsplaner har en aktuarmæssig værdi på ca. 90%
Ved at bruge metal-tiersystemet forstår folk, der ikke forstår nøjagtigt, hvordan aktuarmæssig værdi fungerer, intuitivt, at en guld-tier-plan giver flere fordele end en bronze-tier-plan (men som beskrevet nedenfor, folk med beskeden indkomst, der vælger en sølvplan kan ende med at få fordele på guld eller platin niveau som et resultat af et ACA-tilskud, der reducerer omkostningerne uden for lommen og øger den aktuarmæssige værdi).
Skal jeg vælge bronze, sølv, guld eller platin?
Baser dit valg af metalniveau på en balance mellem hvor meget du er villig til at betale i præmier med hvor meget dækning du har brug for. Planer med højere værdi har højere præmier, men de betaler en højere procentdel af dine sundhedsudgifter end billigere planer med lavere værdi (men sundhedsforsikring er aldrig enkel: I nogle tilfælde er sølvplaner nu dyrere end guldplaner på grund af til den måde, forsikringsselskaberne har håndteret det faktum, at den føderale regering ikke længere godtgør dem for omkostningerne ved reduktion af omkostningsdelingen).
Hver af nedenstående artikler indeholder sektioner om, hvem der skal overveje, og hvem der skal undgå det specifikke metalniveau. Hvis du vælger en sundhedsplan, skal du sørge for at du ikke er på listen over personer, der skal undgå dette niveau, når du først har bestemt planens metalskala.
- Bronzeplan
- Sølvplan
- Guldplan
- Platinplan (bemærk at mange områder ikke har platinplaner tilgængelige for folk, der køber deres egen sygesikring på det enkelte marked)
Din berettigelse til statsstøtte kan påvirke dit valg af metalniveauer. Hvis du er berettiget til et statsligt omkostningsdelingsstøtte (aka, omkostningsdelingsreduktion eller CSR) for at hjælpe dig med at betale for dine fradragsberettigede, kopier og møntsikring, får du ikke tilskuddet, hvis du ikke køber en Silver-tier sundhedsplan ved hjælp af din stats sundhedsforsikringsudveksling.
Hvis du er berettiget til et omkostningsdelingstilskud, og du køber en sølvplan, kan du ende med at få den dækning, der svarer til en guld- eller platinplan til prisen for en sølvplan. Så det er vigtigt at være opmærksom på detaljerne i hver plan, der er tilgængelig, i stedet for blot at antage, at et metalniveau vil være en bedre mulighed end de andre.
Og i et andet kontraintuitivt twist er præmier for guldplaner i nogle områder, for nogle tilmeldte, faktisk lavere end præmier for sølvplaner. Dette skyldes, at Trump-administrationen stoppede med at godtgøre forsikringsselskaber for omkostninger ved CSR i slutningen af 2017, og forsikringsselskaber i de fleste stater har tilføjet omkostningerne ved CSR til sølvplanpræmier. Det resulterer i meget større præmiesubsidier i nogle områder og prisfastsættelse på metalniveau, der ikke følger de forventede mønstre (dvs. højere metalniveauer er dyrere). Hvis du får et præmietilskud, finder du måske ud af, at en guldplan er billigere end en sølvplan, og du finder måske ud af, at en bronzeplan er meget billig eller endda gratis.
Hvorfor ikke bare vælge den billigste?
Selvom alle planer for et givet niveau har den samme aktuarmæssige værdi, vil de adskille sig på andre måder. Tag disse forskelle i betragtning, når du vælger en plan; vælg en plan, der fungerer godt for din situation.
For eksempel kan en guldplan muligvis have en fradragsberettigelse på $ 1.500 og samforsikring på 15%. En anden guldplan kan have en lav fradragsberettiget parret med højere samforsikring og receptbelagte kopier. Hvis du ikke har råd til at betale den større fradragsberettigede, inden din sundhedsforsikring starter, kan du vælge planen med den lavere fradragsberettigede, selvom den har lidt højere præmier. Du ved, at den aktuarmæssige værdi af alle guldplaner er omtrent den samme, så dit valg foretages på baggrund af et mere detaljeret kig på, hvordan du sandsynligvis vil bruge planen i løbet af året.
Et andet sammenligningspunkt er sundhedsplanens netværk. Er din læge i netværket med alle de sundhedsplaner, du sammenligner? Er hver plan netværk af udbydere stort nok til at give dig et godt valg af udbydere, hvis du beslutter, at du ikke kan lide en bestemt læge eller et hospital og ønsker at skifte til en anden?
Formularer til receptpligtig medicin (omfattede lister over lægemidler) vil også variere fra et forsikringsselskab til et andet. Så du ser muligvis på tre forskellige sølvplaner, men kun en af dem dækker et bestemt lægemiddel, som du tager.
Tilbyder en plan dig mere valgfrihed end en anden? HMO'er betaler generelt ikke for den pleje, du får uden for netværket. PPO'er betaler dog for pleje uden for netværket, men til en lavere sats end hvis du havde været i netværket. PPO'er er ikke tilgængelige på alle områder, men når de er tilgængelige, har de en tendens til at være blandt de dyrere muligheder. Er du villig til at betale højere præmier for en plan, der giver dig mulighed for at få pleje uden for netværket, hvis du ønsker det? Eller vil du hellere opgive denne valgfrihed, men betale lavere præmier?
Er kvalitetsresultaterne for en plan meget bedre end for en konkurrerende plan? Er præmierne for en plan betydeligt lavere end for konkurrerende planer med lignende kvalitetsresultater?
Hvis du planlægger at bruge din sundhedsforsikring meget, skal du sammenligne maksimale planer uden for lommen. Hvis en plan har et betydeligt lavere out-of-pocket maksimum end de andre planer på samme niveau, kan du spare penge på at vælge planen med den lavere out-of-pocket maksimum.
