Overraskende ting, der ikke er dækket af sundhedsforsikring

Du er måske ikke klar over, at disse almindelige ting ikke er dækket af sundhedsforsikring. At finde ud af, at du skal betale en stor medicinsk regning, som du troede, at din sundhedsforsikring skulle betale, kan være en ubehagelig overraskelse. Her er hvad man skal passe på.

Bryde loven

Diverse billeder / UIG / GettyImages

Din sundhedsforsikring betaler muligvis ikke for sundhedsomkostninger, du har haft med at gøre noget ulovligt. Kendt som en udelukkelse af ulovlig handling, hvis din sundhedsforsikring har en, betyder det, at du ikke bliver dækket af sundhedsomkostninger, der skyldes din deltagelse i en ulovlig handling.

Samle en akutrumsregning på $ 2.000, når du brændte dig selv og tændte grillen ved familie picnic? Det er sandsynligvis dækket.

Opkrav et gebyr på $ 200.000 fra den kritiske plejeafbrændingsenhed, efter at du har fået dig selv i brand uden kokain? Hvis din sygesikringspolice har en ulovlig handling, der udelukkes, kommer regningen til dig.

Nogle stater begrænser ulovlige handlinger, og mange stater forbyder forsikringsselskaber at gennemføre dækningsekskluderinger baseret på, at den forsikrede er under indflydelse af stoffer og / eller alkohol. Du kan kontakte forsikringsafdelingen i din stat for at finde ud af mere om forsikringsselskaber har lov til at nægte dækning i situationer, der involverer ulovlige handlinger.

Udelukkelse af ulovlige handlinger gælder generelt for krav, der utilsigtet skyldes begåelse af en ulovlig handling (fx fuld kørsel). Men medicinsk marihuana er et eksempel på en situation, hvor recepten i sig selv ikke er dækket på grund af et myr over dens lovlighed. Medicinsk marihuana er lovlig i meget af USA fra 2020, men det er teknisk set stadig ulovligt under føderal lov. Så det er ikke dækket af sundhedsforsikring, selvom det er ordineret af din læge og lovligt i din stat.

Rejsevaccinationer

Får du skud før din eksotiske udenlandske ferie? Din sundhedsforsikring betaler muligvis ikke for dine rejsevaccinationer. Mens alle ikke-bedstefarlige sundhedsforsikringsplaner dækker vacciner, der rutinemæssigt anbefales til forebyggende behandling i USA, er vacciner mod tropiske sygdomme, der ikke er et problem, hvor du bor, sandsynligvis ikke dækket af din sygesikringsplan.

Brug for et stivkrampe skud, fordi du klipper din hånd havearbejde i din baghave? Regningen er sandsynligvis dækket af din sundhedsforsikring.

Brug for en vaccine mod gul feber, så du kan tage rafting ned ad Amazonfloden? Vær forberedt på at betale for det selv.

Tidligere godkendelser garanterer ikke betaling via sygesikring

Morsa Images / Getty Images

Tror du, at få forudgående tilladelse fra dit sundhedsforsikringsselskab til en dyr MR, CT-scanning eller procedure betyder, at forsikringsselskabet har accepteret at betale regningen? Tænk igen.

Mange sundhedsforsikringsselskaber kræver forhåndsgodkendelse, før en dyr test eller procedure er udført. Men en godkendt forudgående tilladelse er ikke det samme som et godkendt krav. Her er et eksempel på en klausul om forudgående godkendelse fra Cigna:

"En forudgående autorisation er ikke en garanti for, at tjenesterne er dækket. En forudgående autorisation er en bestemmelse af medicinsk nødvendighed og er ikke en garanti for betaling af krav. Reklamation kan blive påvirket af forskellige faktorer, herunder berettigelse, deltagende status og fordele ved den tid tjenesten leveres. "

Alle forsikringsselskaber har generelt en slags lignende sprog i deres resumé af fordele og dækning. I de fleste tilfælde ender en forhåndsgodkendt tjeneste med at blive dækket af din sundhedsforsikring, selvom du bliver nødt til at betale den omkostningsdeling, der kræves i henhold til betingelserne i din plan. Men det er vigtigt at forstå, at forudgående godkendelse ikke er en garanti for dækning, og kravet stadig kan afvises, efter at det er sendt til forsikringsselskabet.

Forkert hospitalsindlæggelsesstatus: Observationsstatus vs. indlæggelsesstatus

Din sundhedsforsikring betaler muligvis ikke for dit hospitalsophold, hvis du blev optaget som indlagt, men dit forsikringsselskab mener, at du skulle have været i observationsstatus.

Når du bliver indlagt på hospitalet, får du en status: Inpatient eller Observation.

Observationspatienter er teknisk polikliniske patienter, skønt de overnatter eller endnu længere på et hospitalsværelse ligesom indlagte patienter. Generelt, hvis din læge forventer, at du er på hospitalet i mindst to midnat, betragtes dit ophold som indlæggelse. Men du ved ikke, hvilken status du er tildelt, medmindre du spørger.

Din adgangsstatus er meget vigtig for din tegnebog. Hvis dit forsikringsselskab eller Medicare finder ud af, at du skulle have været i observationsstatus, da du faktisk blev optaget til indlæggelsesstatus, kan forsikringsselskabet nægte at betale hospitalsregningen.

På bagsiden, hvis du placeres i observationsstatus, mens du er på hospitalet, er du muligvis ansvarlig for en større del af regningen, end du ville have været som i indlæggelse. Dette er især vigtigt for Medicare-patienter, da indlæggelse på hospitalet (omfattet af Medicare del A) har en fradragsberettigelse, der dækker op til 60 dage på hospitalet, mens ambulant pleje (omfattet af Medicare del B) har 20% forsikring uden loft på omkostninger uden lomme.

På den anden side, hvis du bliver nødt til at blive på et kvalificeret plejecenter efter at have forladt hospitalet, vil Medicare kun dække det, hvis du har tilbragt mindst tre dage på hospitalet som en indlæggelse, før du overgår til det kvalificerede sygeplejefacilitet Tidsforbrug på hospitalet som under observation tæller ikke med de hospitalsdage, der kræves for at aktivere Medicare-dækning for et dygtigt sygeplejeanlæg.

Lær mere om observationsstatus, hvordan observationsretningslinjer fungerer, og hvorfor det koster mere.

Pleje af plejehjem

Tror du, at din sundhedsforsikring eller Medicare betaler for plejehjem, når du ikke er i stand til at passe dig selv? Tænk igen.

Hverken Medicare eller private sundhedsforsikringsselskaber betaler for langvarig pleje. Du bliver selv nødt til at betale for dit plejehjem, hjælpefaciliteter eller plejehjems sundhedspleje, hvis du ikke har en langvarig plejeforsikring eller er berettiget til Medicaid-dækning (størstedelen af ​​plejehjemsbeboere kvalificerer sig til Medicaid, som betaler for pleje, når en person har opbrugt næsten alle deres aktiver).

Dette betyder ikke, at Medicare og sundhedsforsikringsselskaber aldrig betaler for et ophold på et plejehjem. Faktisk kan Medicare muligvis betale for kortvarige, dygtige rehabiliteringsydelser på et plejehjem (forudsat at du har brugt mindst tre dage på hospitalet som en indlæggelse, før du overføres til det kvalificerede plejecenter). Men det betaler ikke for langvarig frihedsberøvelse.

Nøglen her erhvorfordu har brug for plejehjemmet. Hvis målet med plejehjemsplejen er rehabilitering, med andre ord, hvis du forsøger at genvinde færdigheder, har du en rimelig chance for at genvinde, kan dit sundhedsforsikringsselskab muligvis betale for et plejehjem i en kort periode. For eksempel kan du få et plejehjemophold efter et svækkende slagtilfælde, mens du får intensiv fysisk, erhvervsmæssig og taleterapi for at hjælpe dig med at genlære, hvordan du rejser dig fra en siddende stilling, giver dig mad og børster tænder.

Hvis målet med plejehjemsopholdet er rent plejehjem (dvs. hjælp til dagliglivets aktiviteter snarere end et forsøg på at genvinde mistede færdigheder og vende tilbage til dit eget hjem), er dit plejehjemsophold ikke dækket af en sygesikring.

Der er to bemærkelsesværdige undtagelser. Medicaid, det statsbaserede offentlige forsikringsprogram for lavindkomstpersoner, dækker langvarig plejehjemspleje til lavindkomstfolk uden aktiverne til at betale for deres egen pleje. Mange hospice-programmer giver også mulighed for plejehjem eller pleje på hospitalet. Men da hospice-tjenester er til terminalt syge mennesker med en forventet levetid på mindre end seks måneder, har du sandsynligvis ikke brug for denne fordel meget længe, ​​hvis du er berettiget til det.

The Affordable Care Act indeholdt en bestemmelse kaldet CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports program), som ville have givet folk mulighed for at tilmelde sig et offentligt program, der ville have givet fordele til at dække nogle af omkostningerne ved langvarig pleje. I efteråret 2011, halvandet år efter ACA blev vedtaget, havde den føderale regering imidlertid elimineret CLASS Act under bekymring for, at den ikke ville have økonomisk levedygtighed på lang sigt.

Indtil videre har folk i det væsentlige tre muligheder for langvarig plejedækning: De kan bruge alle deres aktiver, på hvilket tidspunkt de sandsynligvis vil kvalificere sig til Medicaid-dækning, eller de kan købe en privat langtidsplejepolitik, eller de kan stole på personlige midler til at dække potentielle regninger for langvarig pleje. At stole på sundhedsforsikring (bortset fra Medicaid) fungerer dog ikke.