Mange amerikanere har sundhedsrelaterede problemer, som forsikringsselskaber kan definere som allerede eksisterende forhold. En allerede eksisterende tilstand er et helbredsproblem, der eksistererFørdu ansøger om en sundhedsforsikring eller tilmelder dig en ny sundhedsplan.
Videnskab fotobibliotek - IAN HOOTON / Brand X Pictures / Getty ImagesI slutningen af dagen er private forsikringsselskaber og sundhedsplaner virksomheder, der er fokuseret på deres økonomiske bundlinje. Det er derfor i deres bedste interesse at udelukke personer med allerede eksisterende betingelser, pålægge en ventetid, inden dækningen starter eller opkræve højere præmier og udgifter til lomme for at dække personer med allerede eksisterende forhold, da disse mennesker sandsynligvis vil koste forsikringsselskabet mere i skadesudgifter.
Men sådanne bestemmelser er upopulære og gør det sværere for folk at opnå sundhedsdækning, hvorfor forskellige statslige og føderale regler har reguleret dette spørgsmål på de fleste forsikringsmarkeder.
En allerede eksisterende tilstand kan være noget så almindeligt som forhøjet blodtryk eller allergi eller så alvorligt som kræft, type 2-diabetes eller astma - kroniske helbredsproblemer, der rammer en stor del af befolkningen.
Forud for 2014 kunne i de fleste stater en individuel markedsundersøgelsesplan (den slags du køber selv i modsætning til at få fra en arbejdsgiver) nægte dækning for alt relateret til din allerede eksisterende tilstand, opkræve højere præmier baseret på din sygehistorie. , eller endda afvise din ansøgning helt.
Hvis du tilmeldte dig en arbejdsgivers plan, stod du over for potentielle ventetider for allerede eksisterende dækning, hvis du ikke havde opretholdt kontinuerlig dækning inden du tilmeldte dig den nye plan.
Den overkommelige plejelov og de eksisterende forhold
Et af kendetegnene ved lov om patientbeskyttelse og overkommelig pleje, der blev underskrevet i lov i marts 2010, var afskaffelsen af allerede eksisterende tilstandskrav, der blev pålagt af sundhedsplaner.
Fra september 2010 kunne børn under 19 år med eksisterende forhold ikke nægtes adgang til deres forældres sundhedsplan, og forsikringsselskaber fik ikke længere lov til at udelukke eksisterende forhold fra et barns sundhedsdækning.
Fra januar 2014 skulle alle nye større medicinske sundhedsplaner (inklusive dem, der blev solgt i børsen såvel som planer, der blev solgt uden for børsen), garanteres, hvilket betyder, at allerede eksisterende forhold ikke længere kan tages i betragtning, når en ansøger tilmelder sig.
Præmier kan kun variere afhængigt af alder, postnummer, tobaksbrug og familiestørrelse. Så en person midt i kræftbehandlingen betaler den samme præmie som deres nabo i samme alder, der er helt sund, og kræftbehandlingerne vil blive dækket af den nye sundhedsplan.
Senere i denne artikel vil vi se på udvidelsen af planer, der ikke er større medicinsk dækning (og som fortsat udelukker allerede eksisterende forhold) under Trump-administrationen. Men lad os først se på, hvordan allerede eksisterende forhold blev behandlet, før ACA's reformer trådte i kraft:
Den eksistens, der allerede eksisterede før ACA
Pre-ACA, en eksisterende tilstand kan påvirke din sundhedsforsikringsdækning. Hvis du ansøgte om forsikring på det enkelte marked, ville nogle sundhedsforsikringsselskaber acceptere dig betinget ved at give en eksisterende ekskluderingsperiode eller en fuld udelukkelse af den allerede eksisterende tilstand.
Selvom sundhedsplanen havde accepteret dig, og du betalte dine månedlige præmier, ville du ikke have haft dækning for nogen pleje eller tjenester relateret til din allerede eksisterende tilstand.
Afhængigt af politikken og din stats forsikringsbestemmelser kan denne udelukkelsesperiode variere fra seks måneder til en permanent udelukkelse.
Individuelle markedsplaner: For eksempel var Lori en 48-årig freelance skribent og opnåede sundhedsdækning på det individuelle marked før ACA. Hun har forhøjet blodtryk, der var godt kontrolleret med to medikamenter. Hun besluttede at købe sin egen sundhedsforsikring, der omfattede lægemiddeldækning.
Den eneste overkommelige sundhedsplan, hun kunne finde, havde en udelukkelsesperiode på 12 måneder for sit høje blodtryk. I de første 12 måneder af hendes politik blev alle hendes påstande (inklusive lægebesøg og medicin) relateret til hendes høje blodtryk afvist. Men inden for det første dækningsår fik hun også influenza og en urinvejsinfektion, som begge var helt dækket, fordi de ikke var allerede eksisterende forhold.
Selvom der blev anvendt midlertidige eksisterende ekskluderingsperioder, var det også almindeligt at se permanente eksisterende ekskluderinger på det enkelte sundhedsforsikringsmarked. Under disse udelukkelser vil den eksisterende tilstand aldrig blive dækket af planen.
En person, der brød i en arm i en snowboardulykke i sine teenageår og endte med en titaniumstang i armen, kunne have fået tilbudt en plan på det enkelte marked senere, men med en permanent udelukkelse af alt relateret til den "interne fiksering" (dvs. stangen og eventuel ekstra hardware) i armen.
På det tidspunkt, hvor ACA blev vedtaget, blev eksisterende eksklusioner mindre almindelige, og forhøjelser af tegningsraterne indtog hyppigere deres plads. Så i eksemplet med Lori ovenfor kunne et sundhedsforsikringsselskab have aftalt at dække Lori fuldt ud (inklusive hendes hypertension), men med en præmie, der var 25 procent eller 50 procent højere end standardprisen for en person på hendes alder.
Da ACA er implementeret, er allerede eksisterende forhold ikke længere en faktor i prisfastsættelse eller berettigelse, og forsikringsansøgninger spørger ikke længere om sygehistorie, når folk tilmelder sig.
Arbejdsgiver-sponsorerede planer: Hvis du var ved at få forsikring på dit job, afhængigt af din arbejdsgiver og de tilbudte sundhedsplaner, har du muligvis haft en allerede ekskluderingsperiode. Udelukkelsesperioden var dog begrænset til 12 måneder (18 måneder, hvis du tilmeldte dig sent i sundhedsplanen) og gjaldt kun for sundhedsmæssige forhold, som du søgte behandling for i de 6 måneder, før du tilmeldte dig sundhedsplanen (disse forbedrede beskyttelser under arbejdsgiveren -sponsorerede sundhedsplaner skyldtes HIPAA, diskuteret nedenfor).
For eksempel fik den 34-årige Mike et nyt job efter at have været arbejdsløs og uforsikret i næsten et år. Hans nye firma tillod medarbejdere at deltage i sin sundhedsplan i slutningen af den første lønperiode. Mike havde mild astma og fik en knæskade ved at spille basketball, da han var i 20'erne.
I de seks måneder forud for det tidspunkt, hvor han tilmeldte sig sin arbejdsgivers sundhedsplan, havde han ingen lægebesøg og tog ikke medicin. Han var derfor ikke underlagt nogen udelukkelsesperiode for hans allerede eksisterende forhold.
Kort efter at han begyndte at arbejde, blev hans astma forværret, men han var fuldt dækket af al sin astmarelaterede pleje, fordi det ikke blev betragtet som en eksisterende tilstand, da han ikke havde modtaget behandling for det i de seks måneder før tilmelding i hans arbejdsgivers plan.
Nu da ACA er implementeret, betyder det ikke længere noget, om Mike havde dækning, inden han tiltrådte sin nye arbejdsgivers plan, eller om han søgte behandling for medicinske tilstande i månederne før han tiltrådte planen - hans allerede eksisterende forhold er dækket på begge måder .
HIPAA og kreditværdig dækning
I 1996 vedtog kongressen Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), en lov, der giver betydelig beskyttelse for dig og dine familiemedlemmer, især når du tilmelder dig en plan, der tilbydes af en arbejdsgiver. Disse beskyttelser inkluderer:
- Begrænsninger for brugen af eksisterende eksklusioner i arbejdsgivere sponsorerede sundhedsplaner.
- Forhindrer arbejdsgiverstøttede sundhedsplaner i at diskriminere dig ved at nægte din dækning eller opkræve mere gebyr for dækning baseret på dit eller et familiemedlems sundhedsproblemer.
- Garanterer normalt, at hvis du køber sundhedsforsikring, kan du forny din dækning uanset eventuelle sundhedsmæssige forhold i din familie.
Selvom HIPAA ikke finder anvendelse i alle situationer, gjorde loven det lettere for folk at skifte fra en arbejdsgiverstøttet sundhedsplan til en anden, uanset allerede eksisterende forhold.
Og selvom HIPAA-beskyttelsen ikke strakte sig over privatdækkende markedsdækning, havde nogle stater vedtaget regler, der tillod HIPAA-berettigede enkeltpersoner at købe garanteret udstedelsesdækning på det enkelte marked (HIPAA-berettiget betyder, at personen havde mindst 18 måneders kreditværdighed uden et hul på mere end 63 dage, og den seneste kreditværdige dækning var under en arbejdsgiver-sponsoreret plan, en regeringsplan eller en kirkeplan; den enkelte skal også have udtømt COBRA, hvis den var tilgængelig, og kan ikke være berettiget til Medicare eller Medicaid).
Men i de fleste stater, før HIPAA-kvalificerede enkeltpersoner havde brug for at købe deres egen sundhedsforsikring og havde allerede eksisterende forhold, var den eneste statsgaranterede højrisiko-pool.
Selvom Trump-administrationen og republikanerne i kongressen (uden held) forsøgte at ophæve og erstatte ACA i 2017, ville ACA-ophævelse ikke have påvirket HIPAA, som forud for ACA med næsten to årtier.
Kreditsværdig dækning
Et vigtigt træk ved HIPAA er kendt som kreditværdig dækning. Kreditsværdig dækning er sundhedsforsikringsdækning, du havde, før du tilmeldte dig din nye sundhedsplan, så længe den ikke blev afbrudt af en periode på 63 eller flere dage.
Det tidsrum, du havde "kreditværdig" sundhedsforsikringsdækning, kunne bruges til at udligne en eksisterende ekskluderingsperiode i din nye arbejdsgiverstøttede sundhedsplan, før ACA eliminerede eksisterende ekskluderingsperioder.
Bundlinjen: Hvis du havde mindst 18 måneders sundhedsdækning på dit tidligere job, og du tilmeldte dig din nye arbejdsgiverstøttede sundhedsplan uden en pause på 63 dage eller mere, kunne din nye sundhedsplan ikke udsætte dig for en præ- ekskludering af eksisterende forhold. Denne forbrugerbeskyttelse var allerede på plads inden ACA, og bestræbelser på at ophæve og erstatte ACA (i 2017, men også potentiel fremtidig indsats) ville ikke påvirke denne bestemmelse, da den er en del af HIPAA snarere end ACA .
For eksempel besluttede Greg at skifte job for at få bedre forfremmelsesmuligheder. Han arbejdede med en rekrutterer og fandt et nyt job, som han startede to uger efter at han trådte tilbage fra sin tidligere stilling. Hans nye job tilbød lignende sundhedsforsikring, der var tilgængelig efter den første arbejdsmåned, og han tilmeldte sig en familieplan. Selvom Greg havde et godt helbred, havde hans kone type 2-diabetes, og et af hans børn havde astma.
Greg havde arbejdet for sit tidligere firma i 2 år, i hvilket tidsrum hans familie var dækket af denne arbejdsgivers plan. Han havde ingen dækning i de to uger, han var mellem job og i den første måned af sit nye job, men hans uforsikrede varighed var mindre end 63 dage. Så på trods af allerede eksisterende sundhedsmæssige forhold i hans familie var Gregs helbredsplan ikke i stand til at pålægge en eksisterende ekskluderingsperiode.
Nu hvor ACA er implementeret, kan Gregs arbejdsgiver ikke pålægge en eksisterende tilstand ventetid på nye tilmeldte, uanset deres sygehistorie eller sygesikringshistorie. Men selv uden ACA ville Gregs familie have været beskyttet mod eksisterende ekskluderinger og ventetider takket være HIPAA.
Tidligere betingelser og Trump-administrationen
I 2016 kæmpede den tidligere præsident Trump for et løfte om at ophæve og erstatte ACA. Han tiltrådte med et republikansk flertal i både huset og senatet, og republikanske lovgivere havde presset på for ACA-ophævelse i hele Obama-administrationens periode.
Men når ophævelsens virkelighed var inden for rækkevidde, kunne republikanske ledere i kongressen ikke skaffe nok støtte til at vedtage nogen af ACAs ophævelsesforslag, der blev overvejet i 2017. Huset vedtog den amerikanske sundhedslov for at ophæve dele af ACA, men adskillige versioner af lovforslaget gik ikke igennem i senatet, så foranstaltningen blev aldrig vedtaget.
ACA er ikke ophævet: Fra 2021 var den eneste bestemmelse i ACA, der var blevet ophævet, den individuelle mandatsstraf med ophævelse med virkning fra 2019. Mennesker, der var uforsikrede i 2018, er stadig underlagt en straf, men de, der var uforsikrede i 2019 og derover, vil ikke blive udsat for en straf, medmindre deres stat gennemfører en. (Massachusetts havde allerede et individuelt mandat forud for ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Californien og Vermont har alle individuelle mandater fra 2020.)
Nogle af ACAs skatter (skatten på medicinsk udstyr, Cadillac-skatten og sundhedsforsikringsafgiften) blev ophævet af Kongressen i 2019 med ophævelsen gældende i 2020 og 2021.
Og al ACAs forbrugerbeskyttelse, inklusive bestemmelserne i forbindelse med allerede eksisterende forhold, er intakte fra og med 2018. Faktisk var det samlende skrig om allerede eksisterende tilstands bekymringer, der dømte ACA's ophævelse af indsatsen i 2017, med millioner af mennesker, der kontakter lovgivere og udtrykker bekymring for, at svækkelse eller ophævelse af ACA ville vende os tilbage til de dage, hvor der allerede var ekskluderinger af tilstanden og påtrængende medicinske historie-spørgsmål om sundhedsforsikringsapplikationer.
Planer, der udelukker allerede eksisterende forhold, bliver mere udbredte på grund af nye føderale regler. Indtil videre er ACA intakt, og store lovgivningsmæssige bestræbelser på at ophæve og erstatte det er stort set sat på hold. Det vil sandsynligvis forblive tilfældet i mindst de næste par år, siden demokraterne igen fik kontrol over Repræsentanternes Hus ved valget i 2020.
Trump-administrationen implementerede nye regler, der gjorde ikke-ACA-kompatibel sundhedsdækning mere tilgængelig. Dette inkluderer foreningssundhedsplaner for små virksomheder og enkeltpersoner og kortsigtede sundhedsplaner for enkeltpersoner.
Foreningssundhedsplaner: Med udvidet adgang til foreningssundhedsplaner, foreslået af Trump-administrationen i begyndelsen af 2018 og afsluttet i juni 2018, kan små grupper og selvstændige erhvervsdrivende få dækning i henhold til regler for store grupper, som er meget mere afslappede end en lille gruppe og individuelle markedsregler med hensyn til overholdelse af ACA.
Med hensyn til allerede eksisterende forhold behøver store koncernplaner ikke at omfatte dækning for alle ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele, og store gruppeforsikringsselskaber kan basere præmier på gruppens sygehistorie, hvilket ikke er tilladt på det enkelte eller mindre gruppemarked .
Kortsigtede sundhedsplaner: Desuden tillader de nye regler for kortsigtede sundhedsplaner, som blev afsluttet i august 2018 og trådte i kraft i oktober 2018, forsikringsselskaber at tilbyde "kortsigtede" planer med indledende betingelser på op til 364 dage og den samlede varighed inklusive fornyelser på op til tre år.
Stater kan stadig indføre strengere regler, og omkring halvdelen af staterne gør det (du kan klikke på en stat på dette kort for at se, hvordan kortsigtede sundhedsplaner reguleres inden for staten). Men i stater, der ikke har deres egne regler, kan kortvarige planer potentielt ses som et alternativ til større medicinsk sundhedsforsikring - omend et alternativ, der giver meget mindre robust dækning, men til en lavere pris.
Definitionen op til 364 dage blev allerede brugt på føderalt niveau forud for 2017, men Obama-administrationen ændrede definitionen, så kortvarige planer ikke kunne have en varighed på mere end tre måneder (Obama Admin-reglen blev afsluttet i 2016, men trådte først i kraft i 2017). Men den nye regel, der tillader kortvarige planer at have en samlet varighed på op til tre år, var ny under Trump-administrationen.
Dette er vigtigt, fordi kortvarige planer altid har været undtaget fra ACA's regler. De kan og baserer berettigelse på sygehistorie, og de har tendens til at have tæppeudelukkelser for alt, hvad der er relateret til en allerede eksisterende tilstand.
At lade folk beholde disse planer i op til tre år (i stater, hvor forsikringsselskaber tilbyder denne mulighed) betyder, at flere mennesker vil have dækning under planer, der ikke dækker allerede eksisterende forhold.
Disse planer vil naturligvis kun appellere til raske mennesker og efterlade sygere mennesker i den ACA-kompatible forsikringspulje. Dette vil igen øge præmierne på det ACA-kompatible marked (dette var en klart defineret faktor, der førte til renteforhøjelser for den individuelle sundhedsforsikring i 2019 i hele landet). Men de ACA-kompatible planer vil fortsat dække allerede eksisterende forhold.
Selv før Obama-administrationen begrænsede kortsigtede planer til tre måneder, tillod nogle stater dem slet ikke, og andre stater begrænsede dem til seks måneders varighed (antallet af stater med begrænsninger for kortvarige planers varighed har steget i 2018, hvor flere stater skubbede tilbage mod de nye føderale regler). Men uanset tilgængelighed betragtes mennesker, der køber kortvarig forsikring, ikke som forsikrede i ACAs øjne.
Kortvarig sundhedsforsikring var underlagt ACA's individuelle mandatstraf. Men denne sanktion gælder ikke længere fra 2019, da den fremadrettet blev ophævet som en del af GOP-skatteregningen. Så mens nogle mennesker måske har undgået kortsigtede planer før 2017, fordi de ønskede at undgå ACA's individuel mandatstraf, gælder dette incitament ikke længere fra 2019.
For at være klar vil folk stadig være i stand til at få adgang til individuel markedsdækning, der inkluderer ACAs allerede eksisterende tilstandsbeskyttelse. Men da lovgivningsmæssige forsøg på at ophæve ACA mislykkedes, begyndte Trump-administrationen at arbejde for at lempe reglerne via lovgivningsmæssig handling. Og når planer, der ikke dækker eksisterende forhold og / eller væsentlige sundhedsmæssige fordele, gøres mere tilgængelige, påhviler forbrugerne at sikre, at de fuldt ud forstår den plan, de køber.
