Behandling for multipelt myelom afhænger ikke kun af sygdommens egenskaber, men også af, hvem du er som person, og hvor du er i dit liv. Læger, der behandler multipelt myelom, bruger endnu ikke ordet "kur", og selv når multipelt myelom er godt kontrolleret, vender det næsten altid tilbage på et tidspunkt. Imidlertid er der i dag flere muligheder end nogensinde for at holde sygdommen i skak, og folk lever længere og længere med myelomatose.
Verywell / Nusha Ashjaee
Multipel myelom førstelinjebehandling
Mange forskellige behandlingsmuligheder er nu tilgængelige for myelomatose. Hvis du er relativt ung og ellers sund, kan du vælge et mere aggressivt behandlingsregime. Hvis du er ældre eller har flere sundhedsmæssige forhold, kan du prøve at kontrollere sygdommen bedst muligt med en lidt mindre aggressiv tilgang, mens du prioriterer din livskvalitet.
Selvom statistik kan hjælpe en person med at få fat på sygdommen og deres fremtid, er ingen enkeltpersoner en statistik. Derudover afspejler aktuelt offentliggjorte statistikker muligvis ikke fremskridt, da de forventes at blive væsentligt forbedret i 2021 — fem år siden introduktionen af flere effektive nye lægemidler i 2016.
Chemo Plus stamcelletransplantation
For yngre eller sundere mennesker med multipelt myelom har standardbehandlingen indtil dette tidspunkt været højdosis kemoterapi plus autolog stamcelletransplantation (ASCT). I dag stiller nogle dog spørgsmålstegn ved den optimale timing af ASCT, nu hvor nyere, mindre giftige muligheder er tilgængelige.
Ved autolog transplantation eller ASCT fjernes dine egne stamceller fra din knoglemarv eller perifert blod inden transplantationen og opbevares, indtil de er nødvendige til transplantationen. Derefter får du højdosis kemoterapi til at dræbe multiple myelomaceller. Derefter gives de lagrede stamceller tilbage til dig gennem en vene.
ASCT er stadig et potentielt værktøj i værktøjskassen og kan være en vigtig mulighed for nogle personer med myelomatose. Men det er også rigtigt, at kombinationsmedicinsterapi (for eksempel med lenalidomid-bortezomib-dexamethason) kan være behandling på forhånd, uanset om du planlægger at få en stamcelletransplantation på et eller andet tidspunkt i fremtiden.
For dem, der planlægger at gå videre til ASCT, er der en række tre-lægemiddelregimer, der i øjeblikket anbefales på forhånd, inden transplantationen, herunder:
- Bortezomib-lenalidomid-dexamethason
- Bortezomib-doxorubicin-dexamethason
- Bortezomib-cyclophosphamid-dexamethason
Kombinationsmedicinsterapi
Uanset om du på et eller andet tidspunkt kan få en transplantation eller ej, når dit myelom kræver behandling, kaldes denne første behandlingslinje som "induktionsterapi." Dette refererer til induktion af remission. Der er mange forskellige lægemiddelregimer, der kan bruges til førstelinjebehandling eller induktionsterapi.
Kombinationsmedicinsterapi menes at have mindst to store fordele: det kan påvirke flere af de kræftmyelomaceller, og det kan også mindske sandsynligheden for, at myelomacellerne bliver lægemiddelresistente.
Det vil sige, at hvis kræften bliver resistent over for et af midlerne, kan de to andre stoffer hjælpe med at holde den under kontrol.
Almindelige former for tripletterapi
Det meste af tiden anbefales et tre-lægemiddel-kombinationsregime til induktion kaldet "triplet-terapi." Denne form for fremgangsmåde foretrækkes, fordi individuelle lægemidler i regimet fungerer på forskellige måder, og at kombinere dem hjælper med at målrette sygdommen på flere måder.
I øjeblikket er det mest anvendte upfront-regime til den primære behandling af myelomatose i USA lenalidomid-bortezomib-dexamethason, en lægemiddelkombination også kendt som "RVD".
Dette er en prototype lægemiddelkombination eller "rygraden" tripletregime, der består af tre lægemidler, der repræsenterer tre forskellige klasser af medicin, der hver gør en anden ting sammen. Disse klasser er immunmodulatorer, proteasominhibitorer og steroider. Lenalidomid er en immunmodulator, bortezomib er en proteasomhæmmer, og dexamethason er steroidet:
- Bortezomib-lenalidomid-dexamethason (RVD)
Nogle gange anvendes cyclophosphamid, et kemoterapimiddel, i stedet for lenalidomid, især oprindeligt hos en person, hvis nyrer ikke fungerer godt:
- Bortezomib-cyclophosphamid-dexamethason (VCD)
Multipelt myelom kan påvirke, hvor godt dine nyrer fungerer, så indledende behandling kan faktisk også hjælpe nyrerne. I sådanne tilfælde kan en person begynde med VCD og skifte til RVD.
Tripletterapi med eller uden transplantation at følge
I en nylig undersøgelse blandt voksne med multipelt myelom blev behandling med RVD (alene) sammenlignet med behandling med RVD efterfulgt af autolog transplantation eller ASCT. De, der modtog RVD efterfulgt af ASCT, levede ikke længere end dem, der modtog RVD alene. Det tog dog længere tid for sygdommen at udvikle sig hos dem, der fik transplantationen. Det vides ikke, hvorfor folk, der får ASCT, har fordelen ved forsinket sygdom (længere progression-fri overlevelse) uden fordelen ved at leve længere (samlet overlevelse) sammenlignet med dem, der får RVD alene.
Tripletter og dubletter med lavere dosis
En anden overvejelse ved første linjebehandling af multipelt myelom er, at ikke alle, der har behov for behandling, kan eller bør have den fulde tripleterapi. Nogle gange vil en person have problemer med at tolerere kombinationen og bør forfølge andre muligheder, herunder trillinger med nedsat dosis eller dobbeltregimer. Lenalidomid og dexamethason er eksempler på en dublet. Lenalidomid-bortezomib-dexamethason "lite" eller "RVD lite" er et eksempel på et regime med reduceret dosis.
Vedligeholdelsesbehandling
Når det er lykkedes dig og dine læger at slå sygdommen for første gang, er det grund til fest, men du er muligvis ikke færdig med behandlingen.
Kliniske forsøg giver bevis for, at folk, der fortsætter med at tage et vedligeholdelsesmedicin for at holde multipelt myelom nede, ender med at have en længere periode uden sygdomsprogression.
Selvom det ikke er sikkert, kan vedligeholdelsesbehandling også øge levetiden.
I øjeblikket er den mest anvendte og anbefalede vedligeholdelsesmedicin lenalidomid. I stedet for lenalidomid vil nogle gange anvendes et andet middel, såsom bortezomib.
Som med enhver behandling er vedligeholdelsesbehandling ikke uden risici og bivirkninger, så du bør diskutere dine muligheder for denne del af din behandling med din sundhedsudbyder.
Overvågning af dit svar på behandling
Når du har symptomer fra myelomatose og får en behandling, der fungerer, begynder du generelt at føle dig bedre inden for cirka fire til seks uger.
Før og efter hver behandlingscyklus vil du blive evalueret for at se, hvordan din sygdom reagerer på behandlingen, hvordan du håndterer behandlingen, og for at se efter eventuelle nye sygdomsrelaterede komplikationer.
Typisk er de markører, som læger leder efter, de samme som de blev brugt, da du blev diagnosticeret til at evaluere din sygdom. Disse inkluderer målinger af myelomprotein i dit blod og urin, målinger af de forskellige typer antistoffer i dit blod, målinger, der hjælper med at vise, hvor godt din knoglemarv og nyrer fungerer, og målinger, der giver din læge besked om dit knoglemetabolisme (serum calcium). Derudover kan billeddannelsesundersøgelser som PET / CT, MR eller lavdosis-CT være nødvendige. Knoglemarvsaspiration og biopsi kan udføres, især i tilfælde, hvor din læge mener, at der kan være et vendepunkt i din sygdom, eller sygdommen kan bryde igennem behandlingen, men det er ikke altid nødvendigt.
Sygdomsprogression
Der er stadig ingen kur mod multipelt myelom, og det vender næsten altid tilbage, på hvilket tidspunkt man siges at have ”tilbagefald eller ildfast” sygdom. Heldigvis er der flere behandlingslinjer, der kan bruges, når den første behandlingslinje mislykkes.
Dit sundhedsteam overvåger markører og scanninger for at se, om dit myelomatose reagerer på behandlingen, er stabilt eller udvikler sig.
Forskellige læger bruger muligvis forskellige afskærmninger til at beslutte, hvornår din sygdom er tilbagefald og har brug for en yderligere behandlingslinje. I kliniske forsøg er der et mere formelt klassificeringssystem baseret på at se en stigning i disse markører, scanninger og test (International Myeloma Working Group eller IMWG-kriterier). Generelt betragtes en stigning på 25 procent i proteinmarkører fra dit laveste punkt som progression ved hjælp af disse IMWG-kriterier. Hvis dit myelom ikke producerer gode proteinmarkører, som læger kan overvåge, er andre målinger afhængige af, såsom procentdelen af plasmaceller i din knoglemarv, der stiger over 10 procent af de samlede marvsceller.
Dit myelom kan udvikle sig på andre måder, såsom en betydelig stigning i størrelse eller udvikling af nye pletter i knoglen. Dit stigende calcium, faldende hæmoglobin eller kreatinin, der stiger forbi tærskler på grund af dit myelom, kvalificerer også som progression. Endelig betragtes udviklingen af klæbrighed i dit blod på grund af overskydende myelomprotein (hyperviskositet) også som tilbagefaldssygdom.
Anden og efterfølgende behandlingslinje
Det meste af tiden vil du fortsætte med en vedligeholdelsesbehandling, såsom lenalidomid, indtil du har brug for en ændring i terapi eller yderligere behandling. Hvis sygdommen ikke reagerer på et bestemt middel eller regime, er målet at bruge to nye lægemidler i tripletten. Det er, at det foretrækkes at bruge en kombination af lægemidler, der har mindst to nye lægemidler, som myelomcellerne ikke allerede er resistente over for.
Personer, der kommer tilbage efter regimer, der indeholder bortezomib, kan reagere på en nyere proteasomhæmmer, såsom carfilzomib eller ixazomib. Ligeledes kan personer, der recidiverer på lenalidomid-holdige regimer, reagere på et regime, der indeholder det nyere middel i den samme gruppe lægemidler, pomalidomid.
En række tripletregimer er godkendt til tilbagefald / ildfast myelomatose.For eksempel er der tre tripletter, der bruger antistoffet daratumumab, alle kaldet daratumumab-baseret tripleterapi:
- Daratumumab-lenalidomid-dexamethason
- Daratumumab-pomalidomid-dexamethason
- Daratumumab-bortezomib-dexamethason
Daratumumab er et antistof, der er målrettet mod CD38 (en markør på ydersiden af myelomaceller og andre immunceller) og kan være meget effektiv. Pomalidomid er en næste generations version af lenalidomid og kan være en god mulighed, hvis din læge har mistanke om, at du er ildfast lenalidomid.
Undersøgelser viser, at tripletterapi er mest effektiv ved recidiverende myelomatose. Nogle af dem er kun godkendt under visse omstændigheder, såsom når du allerede har været igennem to behandlingslinjer, der indeholder visse stoffer. Når det er sagt, kan nogle gange et lægemiddel, der allerede er blevet brugt tidligere, bruges igen, fordi kræft udvikler sig og måske har mistet sin modstand mod et tidligere brugt middel.
Derudover introduceres kontinuerligt andre nye midler. Nogle relativt nylige tilføjelser, der kan bruges i multipel myelombehandling, inkluderer:
- Carfilzomib, ixazomib (samme klasse som bortezomib)
- Elotuzumab (et antistof, der direkte aktiverer naturlige dræberceller ved at målrette mod et protein kendt som SLAMF7)
- Panobinostat (hæmmer selektivt histondeacetylaseenzym)
Der er også mange igangværende kliniske forsøg med recidiverende og ildfast myelomatose, hvor nyere kombinationer undersøges, så det kan være en mulighed for at diskutere med din læge.
Når du kommer længere i sygdomsforløbet, er der muligvis ikke helt nye stoffer, du kan bruge i en triplet, eller du er måske ikke fysisk i stand til at tolerere så mange stoffer i kombination. Det er ok, og du og din læge skal tale om, hvad du kan tåle, og hvad du ikke kan. Nogle gange kan doser justeres uden at ofre effektiviteten. Det er en balance mellem at holde sygdommen nede og leve resten af dit liv, og du er naturligvis en vigtig del af denne ligning.
Brugen af genetiske markører til at målrette dine kræftceller har udviklet sig i en række forskellige kræftformer, og multipelt myelom er ingen undtagelse. Lige nu er der for multipelt myelom en genetisk markør kendt som en translokation, der synes at forudsige, om du måske reagerer på et middel kaldet Venetoclax. Der er igangværende undersøgelser, der involverer mennesker med recidiverende / ildfast multipelt myelom, der bærer ved (11; 14) translokation - i det væsentlige en skifte i genetisk information mellem kromosomer 11 og 14. Denne undersøgelse begyndte baseret på nogle in vitro-fund, der viste, at Venetoclax kunne dræbe myelomaceller , så det er stadig efterforskning på dette tidspunkt.
Andre behandlinger
Sammen med de behandlinger, der holder dit multiple myelom væk, er andre understøttende behandlinger meget vigtige. Dette er medicin til at håndtere symptomerne på myelom eller bivirkningerne ved myelombehandling. Disse kan omfatte:
- Bisphosphonater eller denosumab for knoglesundhed
- Behandling for knoglesmerter (medicin, stråling eller kirurgi)
- Behandling for blodkalcium, der bliver for højt
- Erythropoietin for at øge dine røde blodlegemer
- Særlig pleje og hydrering for at holde dine nyrer fungerer godt
- Vacciner og omhyggelig overvågning og behandling af infektioner
- Blodfortyndere for at forhindre blodpropper
Almindelige bivirkninger ved behandling
Hvert lægemiddel har sin egen bivirkningsprofil, og din læge vil tage disse i betragtning, når de anbefaler et bestemt regime. Det er også vigtigt for dig at blive opmærksom på disse muligheder, så du hurtigt kan genkende dem og rapportere dem tilbage til din læge. Her er listen over alle mulige bivirkninger uden for anvendelsesområdet, men en forenklet oversigt over nogle af de almindeligt beskrevne bekymringer følger.
Næsten alle multiple myelomemedikamenter er "myelosuppressive", hvilket betyder at de kan resultere i lave blodlegemer. Dette er godt i den forstand, at dine kræftceller er i blodlegemer, og det er godt at dræbe kræftceller, men du vil have dine sunde blodlegemer (røde, hvide og blodpladegenererende celler) i et stort antal til at bære ilt og bekæmp infektion og hold balancen mellem blødning / let blå mærker og blodpropper. De fleste regimer er også forbundet med en vis grad af mave-tarmkanal (kvalme / opkastning) og træthed som en mulighed, selvom hvert individ er forskelligt i, i hvilket omfang de vil opleve disse ting.
Kardiovaskulære komplikationer fra multipel myelombehandling, som kan omfatte ting som forværring af hjertesygdomme og blodpropper, er også relativt almindelige. Det er vigtigt for din læge at matche din behandling til din risikoprofil, for eksempel hvis du allerede har hjertesygdomme.
Bortezomib, proteasomhæmmeren i mange tripletter, synes at være entydigt gavnlig for nyrerne. Omvendt inkluderer en bivirkning perifer neuropati (nedsat fornemmelse og følelsesløshed og prikken i hænder og fødder).
Lenalidomid er teratogent (det kan forstyrre udviklingen af ufødte børn) og bærer også advarsler om sort boks for hæmatologisk toksicitet (lavt blodtal), venøs / arteriel tromboembolisme (alvorlige potentielle bivirkninger inklusive blodpropper i kroppen og leverskader.
Daratumumab, et antistof, der er målrettet mod CD38 (en markør på ydersiden af myelomaceller og andre immunceller), kan føre til alvorlige infusionsreaktioner. Disse reaktioner er mere almindelige med den første administration og mindre almindelige derefter, men kan være alvorlige. Der er protokoller oprettet med præmedicinering for at minimere disse risici.
.jpg)
